Депрессия у больных ишемической болезнью сердца

  • В.Р. Галяутдинова,
  • Э.Г. Муталова,
  • З.Я. Рустямова.

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться основной причиной смертности и инвалидизации населения в России. Одним из наиболее серьезных проявлений ИБС является инфаркт миокарда (ИМ). Высокая распространенность и тяжесть течения ИБС, ее проявлений и осложнений, обусловливающих по данным ВОЗ до 39—56% случаев смертности, определяют актуальность научных изысканий в данной области. Значительное число работ посвящено патогенезу ИМ, особенностям клинического течения, вопросам диагностики и лечения. Наряду с этим все больший интерес в последнее время вызывают психические изменения личности, возникающие, с одной стороны, как реакция на болезнь, а с другой стороны, являющиеся провоцирующим фактором этой болезни.

Наряду с кардиальной симптоматикой в постинфарктном периоде немаловажное значение имеет психосоматическая патология, связанная с расстройствами адаптации к стрессовой ситуации — перенесенному ИМ. В данной ситуации психосоматические расстройства включают соматическую патологию, усиленную тревожными, тревожно-фобическими, депрессивными нарушениями, а также патологию, дублированную атрибутивными соматоформными расстройствами. Невротические расстройства у больных, перенесших ИМ, не только снижают качество жизни (КЖ) и социальное функционирование пациентов, но и способствуют клиническому утяжелению течения постинфарктного периода. Неблагоприятные эффекты хронической тревоги и депрессии обусловлены включением ряда нейрогуморальных механизмов: гиперкортизонемией, симпатико-адреналовой стимуляцией и ослаблением тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы, дисфункцией эндотелия, нарушением функции тромбоцитов, повышением уровня цитокинов, активацией иммуновоспалительных механизмов. Эти нарушения приводят к усилению атерогенеза, снижению вариабельности ритма сердца, снижению порога желудочковых аритмий, провокации острых коронарных осложнений, повышению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Их можно рассматривать в качестве как самостоятельных проявлений соматогений, так и предстадии депрессивных расстройств, создающих неблагоприятный коморбидный фон постинфарктной реабилитации.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют, что депрессия и некоторые другие психологические факторы являются независимыми факторами риска развития ИБС и смерти от ССЗ. Однако не только депрессия ведет к развитию ИБС, но и наличие ИБС в свою очередь способствует развитию психогенных расстройств вследствие реакции личности на болезнь и связанного с ней ущерба социально-психологической позиции. По данным зарубежных исследователей, в постинфарктном периоде депрессии обнаруживаются у 16—45% больных, у 16—18% отмечается так называемая большая депрессия, существенно ухудшающая прогноз заболевания . Не менее 39% больных, перенесших ИМ в остром периоде, страдают депрессией. Среди всех психических расстройств, формирующихся у пациентов с ИБС, 84% психогений возникают при ИМ.

Наличие депрессии у больных с ССЗ осложняет течение и терапию этих расстройств, сокращает продолжительность жизни больных. Депрессия, развивающаяся непосредственно после ИМ, в 3,5—6 раз увеличивает риск смертельного исхода заболевания. Доказано, что депрессия является независимым фактором риска смерти от ССЗ и по значимости не уступает двум другим — дисфункции левого желудочка и тяжести ИМ. Значимость депрессии в качестве прогностического фактора коронарной смерти носит более акцентуированный характер у больных с аритмиями. Установлено, что влияние депрессии на прогноз у больных ИМ не зависит от тяжести депрессивной симптоматики: отрицательное влияние на прогноз оказывает и мало выраженная депрессия.

Несмотря на столь широкую распространенность разнообразных психических нарушений при ИМ и их серьезное влияние на клиническое течение и прогноз, выявляемость их весьма низкая. Это связано, с одной стороны, с тем, что больные ИМ нередко диссимулируют депрессии, а с другой стороны, ограничивающим фактором является недостаточная осведомленность врача о клинических проявлениях и диагностике депрессий. Причем в ряде случаев существенную роль играет установка врача — «смещение» диагностики, направленной исключительно на выявление соматического заболевания. Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована как психологически понятная. В такого рода «ловушки» врач может попасть, например, при депрессиях, расцениваемых как «адекватный» ответ на соматическое страдание.

Для лечения тревожных расстройств патогенетически обосновано назначение анксиолитических (противотревожных) препаратов, которые уменьшают невротические расстройства, оказывают вегеторегулирующее действие. Все транквилизаторы можно разделить на 2 группы: «типичные» и «атипичные». К «типичным» относятся производные 1,4-бензодиазепина, которые помимо способности снимать тревогу, напряжение, страхи обладают нежелательными свойствами миорелаксации, сонливости, нарушения внимания и координации движений, могут вызывать синдром зависимости. К группе «атипичных» транквилизаторов относится препарат адаптол, который проявляет выраженное противотревожное, вегетостабилизирующее и стресспротективное действие, не оказывая «поведенческой токсичности», т.е. сонливости в дневные часы, миорелаксации, нарушения внимания и координации движений, ограничений физической и психической активности, что выгодно отличает его от бензодиазепиновых анксиолитиков. Привыкание, зависимость (психическая и физическая) и синдром отмены к адаптолу не установлены, что позволяет применять его длительно.

Согласно имеющимся данным, психокорригирующее действие адаптола у больных ИМ проявлялось снижением количества тревожно-невротических жалоб, улучшением фона настроения, нормализацией сна, а также уменьшением частоты приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке.

По данным М.Е. Стаценко и соавт. (2011 г.), у пациентов с тревожными расстройствами в раннем постинфарктном периоде адаптол в дозе 1500—2000 мг/сут через 28—30 дней терапии оказывает анксиолитический, стресс-протективный, вегетонормализующий эффекты и антиастеническое действие. Он устраняет различные нарушения сна за счет ускорения процесса засыпания, уменьшения количества ночных и ранних утренних пробуждений.

Цель настоящего исследования — изучить особенности психоэмоционального состояния больных, перенесших ИМ, на различных этапах реабилитации, выявить особенности формирования психических нарушений в зависимости от наличия основных факторов риска, характера реабилитации и их влияние на КЖ пациентов; оценить клиническую эффективность применения анксиолитика адаптола в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 нед в коррекции выявленных психосоматических нарушений у пациентов, перенесших ИМ.

Материал и методы

В исследование включены 120 пациентов с ИМ различных классов тяжести (КТ). В зависимости от этапов течения заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 60 мужчин, находящиеся на стационарном лечении по поводу ИМ, во 2-ю группу исследования вошли 60 мужчин, поступившие на этап санаторной реабилитации после перенесенного ИМ.

В исследование не включали больных с выраженными сопутствующими заболеваниями легких, желудочнокишечного тракта, печени и почек, с сахарным диабетом тяжелой степени, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

В контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц от 37 до 60 лет (средний возраст 49,6±7 лет). Все группы были сопоставимы по возрасту.

При проведении исследования учитывали следующие факторы: возраст, социальный статус (работающие, безработные, пенсионеры), профессиональная категория (рабочие, служащие, индивидуальные предприниматели), наличие факторов риска развития ИМ; психогенные факторы, предшествующие развитию ИМ; особенности клинического течения ИМ, стадии течения заболевания.

Диагностику ИМ проводили согласно критериям, рекомендованным ВОЗ (1971) и отраженным в диагностических критериях, опубликованных ВНОК в 2009 г. Оценку класса тяжести ИМ проводили на основании таких критериев, как глубина и обширность поражения миокарда, тяжесть осложнений, наличие коронарной недостаточности (Л.Ф. Николаева, 1988).

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате SONOS-2500 «Hewlett Packard» (США) и «Aloka-650» (Япония) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Вазорегулирующую функцию эндотелия изучали по эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения Sonos-4500 («Hewlett Packard», США) линейным датчиком 7 МГц (D. Celermajer, 1992) с применением сублингвально 500 мкг нитроглицерина. Из экспериментально-психологических методик использовали сокращенный многопрофильный опросник личности СМОЛ (В.П. Зайцев, 1981), госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (A. Zigmоnd, R. Snaith, 1983) и шкалу Гамильтона для оценки депрессии HDRS (M. Hamilton, 1967). Для изучения состояния здоровья и оценки КЖ больных использовалась методика тестирования, разработанная в государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ, усовершенствованная в 2002 г. Д.А. Ароновым и В.П. Зайцевым.

На втором этапе исследования больные в зависимости от проводимой терапии были распределены на две группы. Группу А (основная группа) составили 30 мужчин в возрасте от 39 до 65 лет, которые помимо базисной терапии ИМ (нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, дезагреганты, статины, триметазидин) получали адаптол в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Группу Б (контрольная группа) составили 30 мужчин в возрасте от 42 до 67 лет, которые получали только базисную терапию ИМ. Длительность терапии составила 12 нед, до и после лечения проводились обязательные клинические лабораторные и функциональные исследования, а также специальные исследования КЖ.

Результаты

На первом этапе при изучении психоэмоционального состояния пациентов, в группе больных, перенесших ИМ, по сравнению с контрольной отмечалось статистически значимое повышение по всем базисным шкалам опросника личности СМОЛ, за исключением шкалы 9 (гипомании); по этой шкале наблюдается статистически значимое снижение. Показатели данной шкалы свидетельствуют об оптимизме, приподнятом настроении. Анализ профилей личностей по данным СМОЛ показал, что на первый план выступают шкалы: 1HS (ипохондрия), 2D (депрессия), 3HY (эмоциональная лабильность, истерия), 6PA (ригидность, застреваемость на отрицательных переживаниях), 7PT (тревожность); их показатели значительно превышают таковые в контрольной группе. У большинства больных наиболее яркими оказались шкалы ипохондрии (40%), депрессии (33,3%), эмоциональной лабильности (14,2%), тревожности (27,5%), гипомании (51%), что клинически выражается в наличии тревожно-депрессивно и похондрических расстройств. По результатам нашего исследования, в группе больных ИМ повышение показателей по первым трем базисным шкалам, а также сопутствующее повышение по шкале тревожности, свидетельствует о невротическом наклоне профиля. Содружественное повышение по 2D, 7PT, 8SE (шизоидность) шкалам с одновременным снижением по 9MA (мания) шкале свидетельствует о наличии депрессивных тенденций, депрессивного синдрома в группе больных, перенесших ИМ.

При проведении дисперсионного анализа было выявлено факторное влияние профессиональной категории пациентов различной силы на показатели шкал депрессии, импульсивности и тревожности, при этом наблюдался однонаправленный подъем показателей указанных шкал от группы индивидуальных предпринимателей к группе рабочих, среди которых зарегистрированы максимальные показатели. В то же время показатели психологического теста служащих и индивидуальных предпринимателей статистически значимо не отличались. Факторное влияние профессиональной категории пациентов на показатели шкалы депрессии СМОЛ оказалось более выраженным, чем влияние КТ перенесенного ИМ. Показатели шкалы депрессии под влиянием класса тяжести ИМ изменялись однонаправлено, увеличиваясь по мере утяжеления КТ. Влияния КТ перенесенного ИМ на показатели других шкал СМОЛ не обнаружено.

При изучении взаимосвязи отдельных показателей внутрисердечной гемодинамики с показателями отдельных шкал теста СМОЛ с помощью метода попарной корреляции были обнаружены прямые, статистически значимые корреляции конечного диастолического объема левого желудочка с показателями 4-й шкалы СМОЛ (импульсивности) (r=0,18; p<0,05) и 6-й шкалы СМОЛ (ригидности) (r=0,19; p<0,05); а также обратная корреляция фракции выброса левого желудочка с показателями 2-й шкалы СМОЛ (депрессии) (r=–0,21; p<0,05) и 4-й шкалы СМОЛ (импульсивности) (r=–0,22; p<0,05).

Исследование тревожно-депрессивных состояний по шкале HADS показало, что суммарная оценка в обеих группах больных ИМ (10,2±0,6 и 10,2±0,4 балла соответственно) была существенно выше, чем в контрольной группе (5,48±0,38 балла), и соответствовала показателю субклинически выраженных расстройств. Распределение суммарной оценки по компонентам (тревоге и депрессии) внутри исследуемых групп было примерно одинаковым на этапе стационарного лечения, в начале санаторной реабилитации несколько преобладали показатели тревоги (p<0,05), в контрольной группе показатели тревоги значительно превалировали над показателями депрессии (p<0,01). Выявлена прямая корреляция средней силы между уровнем депрессии по HADS и показателем шкалы депрессии СМОЛ (r=0,6). Между уровнем тревоги по HADS и показателем шкалы тревоги теста СМОЛ наблюдалась прямая слабая корреляция (r=0,24). Клинически выраженные тревожно-депрессивные состояния выявлены у больных ИМ в 44,4% случаев в 1-й группе и в 45% случаев во 2-й группе. Клинически выраженные тревожно-депрессивные состояния, выявленные в контрольной группе, составили 8%, что соответствует распространенности тревожно-депрессивных расстройств в популяции в целом.

Результаты сравнения эффективности лечения депрессии по шкалам сокращенного многопрофильного опросника личности (СМОЛ)

Шкала СМОЛ Число излеченных пациентов, %
базисная терапия + адаптол только базисная терапия
Ипохондрия 27,1 3,3
Депрессия 42,4 10,0
Импульсивность и психопатия 36,5 6,7
Тревожность 51,2 13,3
Аутизация 30,6 3,3

Проведение дисперсионного анализа показало, что профессиональная категория больных ИМ не влияла на формирование тревожно-депрессивных расстройств на этапе стационарного лечения, напротив, в начальный период санаторной реабилитации влияние этого фактора оказалось достаточно выраженным (коэффициент канонической корреляции = 0,44). Наиболее выраженные изменения психологического статуса по типу тревожно-депрессивных расстройств отмечались в группе рабочих, наименее выраженные — в группе индивидуальных предпринимателей. Статистически значимым оказалось лишь влияние КТ перенесенного ИМ на показатели подшкалы депрессии, причем как на этапе стационарного лечения, так и в начальный период санаторной реабилитации. Изменения, выявленные при этом, оказались схожими: минимальные значения наблюдались у больных ИМ I класса тяжести, максимальные — у больных ИМ IV класса тяжести. В то же время влияние КТ на этапе стационарного лечения на депрессивные проявления оказалось значительно более значимым (коэффициент влияния фактора η²=23%; F=6; p<0,00012 по сравнению с коэффициентом влияния фактора η²=7%; F=3,12; p<0,03 в начале санаторной реабилитации). Изучение взаимосвязи отдельных показателей внутрисердечной гемодинамики с суммарными показателями шкалы HADS с показателями по отдельным подшкалам с помощью метода попарной корреляции выявило среди пациентов, находящихся на этапе стационарного лечения ИМ, прямые, статистически значимые корреляции суммарного показателя HADS с конечным систолическим размером (r=0,26; p<0,05) и конечным систолическим объемом левого желудочка (r=0,26; p<0,05), а также обратной корреляции фракции выброса левого желудочка с суммарным показателем по шкале HADS (r=–0,29; p<0,05) и показателем подшкалы депрессии (r=–0,36; p<0,05). Среди пациентов, поступивших на этап санаторной реабилитации, обнаружена прямая статистически значимая корреляция показателей подшкалы депрессии с конечным диастолическим объемом левого желудочка (r=0,19; p<0,05), а также обратная корреляция с фракцией выброса левого желудочка (r=–0,2; p<0,05).

Анализ результатов теста Гамильтона показал, что в группе больных ИМ независимо от этапов реабилитации наблюдалось значительное повышение уровня депрессии по сравнению с контрольной группой (p<0,001). По результатам теста Гамильтона (≥7 баллов) депрессия была выявлена у больных ИМ в 68,2% случаев в 1-й группе и 74% — во 2-й. Большинство случаев составила малая депрессия (95,3 и 97,9% в 1-й и 2-й группах соответственно). Разница между показателями на разных этапах заболевания не достигла порога статистической значимости. Факторное влияние КТ перенесенного ИМ, профессиональной категории на формирование депрессивных расстройств у больных ИМ в зависимости от этапов течения заболевания по результатам теста Гамильтона оказалось схожим с влиянием на показатели шкалы HADS. Влияние КТ на уровень депрессии было гораздо более значимым на этапе стационарного лечения (η²=16%; F=3,9; p<0,02; r*=0,4 по сравнению с η²=6%; F=2,62; p<0,06; r*=0,26 в начале санаторной реабилитации). В начальный период санаторной реабилитации более весомый вклад в формирование депрессивных изменений вносила профессия испытуемых (η²=11%; F=7,1; p<0,001; r*=0,33).

Результаты исследования КЖ больных ИМ свидетельствуют о том, что перенесенное заболевание имело определяющее значение при оценке ими КЖ; более 3/4 больных ИМ, а именно 75,8% ухудшение своей жизни полностью или частично связывают с заболеванием, 13,4% не связывают имеющееся недовольство КЖ с перенесенным ИМ и лишь 10,8% опрошенных ответили, что их жизнь вполне полноценна.

Суммарный показатель КЖ больных ИМ, находящихся на реабилитации в кардиологическом санатории, составил –7,2±0,36, что свидетельствует об умеренном снижении КЖ (от –3 до –7 баллов).

Среди обследованных больных ИМ 90,8% негативно относятся к тому обстоятельству, что в связи с заболеванием вынуждены ограничивать свои физические усилия, умственную работу или избегать ситуаций, ведущих к психоэмоциональному напряжению. На втором месте по распространенности стоят ограничения на работе, 80% пациентов, перенесших ИМ, недовольны этим. Третью строчку занимают ограничения активности в повседневной жизни, 72% опрошенных недовольны изменениями, возникшими в данной сфере их жизнедеятельности, 65% больных ИМ недовольны изменениями в интимной жизни. Более 50% пациентов негативно относятся к ограничениям в проведении досуга (59%) и необходимости лечиться (56,7%). Количество больных, недовольных изменениями отношения со стороны близких, уменьшением дохода и ограничениями в занятиях физкультурой и спортом, примерно одинаковое (40—45,8%). Минимальное ухудшающее воздействие на КЖ больных ИМ оказывает понижение в должности, лишь 9% пациентов обеспокоены данным обстоятельством.

В связи с заболеванием ИМ произошли и некоторые положительные изменения в оценке КЖ. Так, 46,7% пациентов, перенесших ИМ, рады тому, что вынуждены ограничить курение или отказаться от него. Около 6% больных ИМ положительно относятся к тому, что в связи с заболеванием вынуждены внести определенные ограничения в свой рацион.

КЖ больных ИМ зависит от клинического течения ИМ. В группе больных, перенесших ИМ IV класса тяжести, наблюдается самый низкий показатель КЖ (–8,8±0,7) по сравнению с остальными пациентами (p<0,05). Разница среди показателей КЖ больных ИМ I—III классов тяжести статистически незначима. Факторное влияние профессиональной категории на показатели КЖ больных ИМ несколько выше, чем влияние КТ перенесенного заболевания (коэффициент влияния фактора η² составил 12%, F=7,95; p<0,0005; коэффициент канонической корреляции (r*)=0,35 в первом случае и коэффициент влияния фактора η²=6%, F=2,9; p<0,04; r*=0,26 во втором). Самые низкие показатели КЖ получены у рабочих (–8,3±0,3 балла) по сравнению со служащими (–5,85±0,6; p<0,001) и индивидуальными предпринимателями (–4,3±1,1; p<0,0005), что согласуется с данными литературы. Различия в показателях КЖ у служащих и индивидуальных предпринимателей статистически незначимы. Выраженное снижение (от –8 баллов и ниже) КЖ у рабочих, возможно, объясняется тем, что лица, занятые физическим трудом, испытывают большие сложности при возвращении к прежней трудовой деятельности.

Психоэмоциональное состояние пациентов также оказывает влияние на показатели КЖ больных ИМ. Между показателем тревожно-депрессивного состояния по шкале HADS и уровнем КЖ больных ИМ имеется обратная корреляция (r=–0,45; p<0,05). Между уровнем депрессии по шкале Гамильтона и показателем КЖ больных ИМ также обнаружена обратная корреляция (r=–0,47; p<0,05). Полученные нами данные согласуются с данными литературы. Так, М.М. Петрова (2000) указывает, что в группах больных ИМ с умеренным и выраженным снижением показателя КЖ исходно определялся более высокий уровень тревожности, депрессивно-ипохондрических расстройств по сравнению с пациентами, у которых отмечалось небольшое снижение КЖ.

По результатам исследования эффективности адаптола в коррекции психоэмоционального состояния больных, перенесших ИМ, через 12 нед терапии (по 500 мг 2 раза в день) в основной группе А отмечалось уменьшение чувства тревоги, внутреннего напряжения, раздражительности, возбудимости, эмоционального напряжения, улучшался сон, повышалась работоспособность. У пациентов контрольной группы Б, получавших стандартную терапию, редукция невротических симптомов была значительно меньше. В группе больных ИМ при анализе индивидуальных профилей СМОЛ выявлено, что на фоне 12-недельной терапии адаптолом отмечено снижение показателей по шкале ипохондрии у 27,1% пациентов, депрессии — у 42,4%, импульсивности и психопатии — у 36,5%, тревожности — у 51,2%, аутизации — у 30,6%. Снижение этих показателей в группе больных, получавших только базисную терапию, через 12 нед наблюдения отмечено в 3,3, 10, 6,7, 13,3 и 3,3% случаев соответственно (см. таблицу). Анализ усредненных профилей когорты пациентов с ИМ показал, что к концу 12-недельного лечения адаптолом отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение показателей по 1HS (ипохондрия), 2D (депрессия), 7PT (тревожность) шкалам на 24, 27 и 22,9% соответственно, тенденция к снижению по показателям 3HY (эмоциональная лабильность, истерия), 4PD (психопатия, импульсивность) на 8,65 и 15% соответственно. Однако нормализации данных показателей не выявлено. В группе пациентов, получавших только базисную терапию, достигнуто статистически значимое (р<0,05) снижение на 7% по шкале 7РТ (тревожность) через 12 нед лечения, по другим показателям статистически значимого улучшения не было. В группе больных, получавших адаптол на протяжении 12 нед, выявлены более низкие показатели по шкалам 1HS — 9%, 2D — 6%, 7РТ — 8,8% (р<0,05) по сравнению с группой пациентов, получавших только БТ.

Через 12 нед комбинированной терапии с адаптолом у 36,5% пациентов отмечено снижение суммарного показателя HADS, у 45,3% уменьшение уровня тревоги, у 51,2% уровня депрессии. В группе пациентов, не получавших адаптол, снижение суммарного показателя HADS выявлено только у 13,3%, уменьшение уровня тревоги — у 16,7%, депрессии — у 10%. Более выраженный эффект лечения был характерен для больных со сравнительно нетяжелыми психопатологическими состояниями, в частности с субклинической тревогой и депрессией.

Таким образом, включение адаптола в дозировке 500 мг 2 раза в день в течение 12 нед в базисную терапию ИМ способствует повышению психической устойчивости к стрессовой ситуации и улучшению психологической адаптации больных, перенесших ИМ. Представленные результаты демонстрируют, что включение адаптола в базисную терапию больных, перенесших ИМ, способствует оптимизации психологического статуса (уменьшение чувства тревоги, внутреннего напряжения, раздражительности, возбудимости, эмоционального напряжения, улучшение сна, повышение работоспособности), улучшению соматического состояния и КЖ пациентов, а также процессу постинфарктной реабилитации.