Лечение психоэмоциональной патологии и дисбаланса

  • Н.Л. Фролова,
  • Л.С. Чутко,
  • С.Ю. Сурушкина

Нейроциркуляторная астения (НЦА) относится к психовегетативным расстройствам, при которых подразу­мевается психическое происхождение соматических фе­номенов. В современной психиатрии данная патология чаще всего рассматривается как «соматоформное рас­стройство (СФР)». Это группа психогенных заболеваний, характеризующихся клиническими проявлениями, напо­минающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никакой органической патологии и име­ются лишь неспецифические функциональные наруше­ния. В нашей стране это заболевание традиционно рас­сматривается в свете нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Согласно определению, предложенному Н.Н. Са­вицким, «НЦД — полиэтиологическое страдание, в осно­ве которого лежат расстройства нейроэндокринной регу­ляции с множественными и разнообразными клиниче­скими симптомами, возникающими и усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий и отличающимися до­брокачественностью и благоприятным прогнозом» (цит. по ).

Наиболее стойкими при НЦА оказываются кардиова­скулярные расстройства, респираторные и вегетативные нарушения. Одним из наиболее распространенных син­дромов при НЦА является синдром артериальной гипер­тензии. Спонтанные повышения артериального дав­ления (АД) наблюдаются у большинства больных НЦА. В отличие от больных гипертонической болезнью, АД при НЦА повышается умеренно (больше систолическое). Уровень АД отличается крайней лабильностью на протя­жении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов; утром и ночью, как правило, АД нормальное.

Доля больных НЦА в общей структуре сердечно-со­судистых заболеваний составляет до 30—50% . По­скольку НЦА встречается преимущественно у лиц трудо­способного возраста, успешное лечение этого заболева­ния, безусловно, имеет большое социальное значение.

Значительную роль в генезе НЦА играют тревожные расстройства. По данным С.В. Иванова , тревожно-фо­бические расстройства отмечаются у пациентов с данной патологией в 65% случаев. Еще СокРа в 1871 г. на осно­ве наблюдений, сделанных во время гражданской войны в США, описал нарушения сердечно-сосудистой системы, названные им «возбудимым сердцем солдата» и позднее получившие название «синдром Да Коста». В 1966 г.  описал психовегетативный синдром — пси­хофизиологическое расстройство с превалированием ве­гетативных нарушений в ответ на эмоциональное напряжение, отмечая естественное взаимодействие и одновре­менное развитие психических и вегетативных сдвигов. Изучением рассматриваемой патологии занимаются как кардиологи, так и психотерапевты и неврологи.

Для коррекции психоэмоционального состояния и нейровегетативных нарушений, обусловливающих повы­шение АД у больных НЦА, используются препараты из группы транквилизаторов (анксиолитики). Под влиянием анксиолитиков уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламу­са, гипоталамуса), ответственных за осуществление эмо­циональных реакций, и тормозится взаимодействие меж­ду этими структурами и корой большого мозга. Ранее ча­сто использовались транквилизаторы бензодиазепиновой группы (диазепам, феназепам, альпразолам, грандаксин и др.), при применении которых возможно развитие целого ряда побочных эффектов, в том числе возникающих после отмены бензодиазепинов, в виде возобновления или даже усиления прежней симптоматики (синдром рикошета). В связи с этим в последнее время большее распро­странение получили небензодиазепиновые анксиолити­ки. Эту группу составляют различные по химической структуре лекарственные препараты, которые также ока­зывают анксиолитическое действие, но не вызывают мио- релаксации, мнестических расстройств и синдрома зависи­мости. Одним из таких лекарственных средств является препарат адаптол, который обладает умеренной анксиоли­тической активностью, устраняет или ослабляет беспокой­ство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряже­ние и раздражительность. Транквилизирующий эф­фект препарата не сопровождается сонливостью, миоре- лаксацией и нарушением координации движений. Адаптол не снижает умственную и двигательную активность, поэто­му его можно применять перед началом рабочего дня.

Цель исследования — изучение психовегетативных проявлений у больных НЦА с синдромом артериальной гипертензии и оценка эффективности препарата адаптол в этих случаях.

Материал и методы

Исследование проводилось в Клинике военно-мор­ской и госпитальной терапии Военно-медицинской ака­демии им. С.М. Кирова.

В соответствии с критериями ВОЗ, был отобран 31 па­циент с НЦА гипертензивного типа, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 34 прак­тически здоровых человека. Эти группы были сопостави­мы по полу и возрасту. Средний возраст в исследуемых группах составил 32,7+5,8 года.

Критерии исключения из исследования были следую­щие: стойкое повышение АД (выше 140/90 мм рт.ст.) не менее чем в 2 из 3 амбулаторных измерений АД, прово­дившихся с интервалом в 1 нед; наличие изменений со стороны одного и/или нескольких внутренних органов; бронхиальная астма или хронический бронхит в анамне­зе; сопутствующие хронические заболевания пищевари­тельной и мочеполовой системы в стадии обострения; за­болевания эндокринной системы; острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции на момент обследования.

Во всех случаях проводились сбор анамнеза и обще­соматическое обследование. Оценка вегетативных нару­шений осуществлялась с помощью опросника для выяв­ления признаков вегетативных нарушений А.М. Вейна и соавт. . Выполнялось суточное мониторирование АД, осуществлялся спектральный анализ вариабельности сер­дечного ритма (ВСР) согласно принятым международным стандартам. Интенсивность головной боли и кардиалгий вычислялась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ, 10-балльный вариант). Реактивная тревога и лич­ностная тревожность оценивались с помощью шкалы Спилбергера—Ханина, уровень депрессии — по адапти­рованной шкале Цунга.

Для исследования нейровегетативной регуляции сер­дечного ритма использовался прибор САКР — спироарте- риокардиоритмограф, разработанный ООО ИНТОКС, который позволяет одномоментно непрерывно осущест­влять регистрацию АД, потоков вдыхаемого и выдыхаемо­го воздуха и сердечного ритма по ЭКГ. Всем испытуемым проводилась фоновая регистрация кардиоритмограммы (КРГ), АД и дыхания в течение 2 и 5 мин, а также выпол­нялись следующие 2-х минутные дыхательные тесты: про­ба с фиксированным дыханием 6 дыхательных циклов в минуту; синхронизированное с сердечным ритмом дыха­ние, для выполнения которого участникам экспери­мента дополнительно накладывались ЭКГ-электроды кардиосигнализатора фирмы «Биосвязь». Колебания сер­дечного ритма преобразовывались в световые и звуковые сигналы, что позволяло, используя принцип биоуправле­ния с обратной связью, при увеличении частоты сердеч­ных сокращений (ЧСС) выполнять вдох, а при снижении ЧСС — выдох. Используя эти дыхательные методики, мы исходили из представлений, что дыхательный тест может выявлять связанные с активностью барорефлекса пери­ферические парасимпатические влияния на синусовый узел. Синхронизация дыхания с колебаниями сердечного ритма выявляет собственную частоту центрального води­теля ритма, или центральную пейсмейкерную активность, осуществляющуюся через симпатический отдел вегета­тивной нервной системы.

Пациентам с НЦА адаптол назначался в течение 8 нед в суточной дозе 1500 мг, разделенной на 3 приема. Другой терапии в течение этого времени и за 1 мес до обследова­ния пациенты не получали.

Результаты

Ведущими жалобами пациентов основной группы яв­лялись слабость, повышенная утомляемость, плохая пере­носимость физических и психоэмоциональных нагрузок.

Среднее значение систолического АД было 130+16, диастолического АД — 83+11 мм рт.ст.; максимальные цифры регистрируемого систолического АД — 169+28, диастолического АД — 103,6+9,2 мм рт.ст. Средняя ЧСС — 68,8+13,1 уд. в минуту.

Помимо синдрома артериальной гипертензии, у 25 (80,6%) больных встречался кардиалгический синдром, который проявлялся колющими, ноющими болями, как правило, в области верхушки сердца, связанными с пси­хоэмоциональными нагрузками и прекращающимися при отвлечении больного на внешние факторы. Средняя ин­тенсивность сердечной боли по ВАШ составила 5,8+3,1.

Результаты обследования пациентов с НЦА до и после лечения адаптолом

Показатель Пациенты с НЦА Контрольная группа
до лечения после лечения
Систолическое АД, мм рт.ст. 138,3+16,2 126,4+18,1 124,5±12,6
Диастолическое АД, мм рт.ст. 87,6±11,4 78,3±7,2 76,4±7,3
Максимальное систолическое АД, мм рт.ст. 169,4+28,1 132,3+19,2* 128,6+10,5
Максимальное диастолическое АД, мм рт.ст. 103,6+9,2** 87,4+6,1* 83,3±4,3
Средняя ЧСС 68,8+8,1 69,2±7,5 70,3±6,9
Реактивная тревожность, баллы 38,5+8,2* 31,9+6,3* 28,7+5,4
Личностная тревожность, баллы 43,7±9,3## 39,6±8,4 28,3±5,1
Общая мощность ВСР 64,3+15,2* 49,3+9,6* 45,1+8,7
Мощность медленноволнового диапазона ВСР 36,9±7,6* 28,4±4,6* 26,6±5,3

Примечание. Достоверность различий по сравнению с контрольной группой на уровне # — /КО,05;## — /><0,01; достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения на уровне * — /><0,05.

У всех пациентов основной группы отмечались голов­ные боли. В 22 (70,9%) случаях цефалгии имели тупой, диффузный, сжимающий характер и не были связаны с динамикой АД. Это позволило оценить данные цефалгии как головные боли напряжения (ГБН). При этом у 18 (58,1%) пациентов отмечались частые (эпизодические) ГБН. Частота приступов головной боли в таких случаях составляла 3—10 раз в месяц. Диагноз «хронические ГБН» был поставлен в 4 (12,9%) случаях. Мигренозные боли от­мечались у 9 (29,0%) человек, при этом мигрень без ауры была в 7 (22,6%) случаях, мигрень с типичной аурой — в 2 случаях. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ составила 7,2 ±2,5.

Комплексный балл оценки тяжести вегетативных на­рушений по опроснику А.М. Вейна составил в основной группе 43,6± 13,2, в контрольной группе — 22,5±6,7 балла (норма — 20—25 баллов).

Результаты психологического исследования по тесту Спилбергера—Ханина показали, что у пациентов с НЦА имелось умеренное повышение реактивной тревожности и выраженное повышение личностной тревожности по сравнению с контрольной группой (см. таблицу).

При спектральном анализе ВСР выяснилось, что об­щая мощность состояния в покое в группах больных НЦА с артериальной гипертензией и здоровых достоверно раз­личалась (р<0,01) (см. таблицу). Кроме того, мощность медленноволнового диапазона ВСР больных НЦА также была значимо (р<0,05) больше, чем у здоровых. При ана­лизе мощности быстроволнового спектра ВСР, а также соотношения медленных и быстрых волн значимые раз­личия получены не были.

Синхронизация дыхания с сердечным ритмом выяви­ла значимое (р<0,05) увеличение общей мощности спек­тра, а также его медленноволнового диапазона. В еще большей степени общая мощность и мощность медлен­ных волн увеличились при выполнении дыхательного те­ста — 6 циклов в минуту (см. таблицу).

Наибольшего внимания заслуживает анализ амплиту­ды мощности медленноволнового пика, характеризующе­го синхронизацию ритмической активности, что проявля­ется в гармонизации (и повышении амплитуды основного пика спектральной мощности ВСР) либо дезорганизации (и снижении амплитуды основного пика).

После лечения адаптолом улучшение состояния было отмечено у 23 (74,1%) пациентов. Отмечалось существен­ное снижение частоты эпизодов сердечной боли, сниже­ние средних и максимальных значений систолического и диастолического АД (см. таблицу). Средняя интенсив­ность сердечной боли после курса лечения составила 3,4±1,6, т.е. имело место статистически достоверное (р<0,05) уменьшение интенсивности боли. Отмечалось также после лечения достоверное уменьшение реактив­ной тревожности (р<0,01). При оценке болевого синдрома с помощью ВАШ средняя интенсивность головной боли после лечения составила 3,1±1,5 балла. Таким образом, отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли (р<0,01). Наибольшее снижение интенсивности цефалгии наблюдалось у пациентов с ГБН (особенно с частыми эпизодами).

Комплексный балл оценки тяжести вегетативных на­рушений после курса адаптола по шкале А.М. Вейна со­ставил 27,1+5,9, что свидетельствует о достоверном улуч­шении (р<0,05). Помимо улучшения самочувствия после курса адаптола отмечалось достоверное снижение мощ­ности медленноволнового диапазона ВСР (р<0,05).

В 2 случаях во время 1-й недели лечения отмечалась незначительная сонливость, которая не потребовала от­мены терапии и прошла самостоятельно. Других нежела­тельных побочных эффектов и осложнений не было.

Обсуждение

Полученные результаты показали, что больных НЦА с преобладающим синдромом артериальной гипертензии отличает повышение уровня реактивной тревоги и, в большей степени, личностной тревожности. Результаты наших исследований согласуются с данными, ранее полу­ченными О.В. Антонышевой и В.И. Козловским [ 1], кото­рые при обследовании пациентов с артериальной гипер­тензией выявили повышенный уровень личностной тре­вожности и реактивной тревоги, что подтверждает вовле­ченность психоэмоциональной сферы в формирование гипертензивных реакций.

Анализ ВСР является интегральным показателем, от­ражающим воздействие симпатического и парасимпати­ческого отделов автономной нервной системы на синусо­вый узел. Анализируя спектральные показатели вариа­бельности АД при фоновой его регистрации, нами полу­чено значимое уменьшение мощности медленноволно­вого спектра систолического АД у больных НЦА по сравнению со здоровыми, что, учитывая значимое увели­чение медленноволновой мощности ВСР в сравнении со здоровыми, указывает на явное рассогласование между ВСР и АД, что не наблюдается у здоровых. Повышение общей мощности ВСР указывает на весомый вклад вегетативной нервной системы в регуляцию сердечного ритма у больных НЦА. В то же время увеличение мощности медленноволнового диапазона ВСР у больных НЦА с ар­териальной гипертензией в сравнении со здоровыми мо­жет быть косвенным свидетельством повышенной симпа­тической активности.

Таким образом, повышение АД у больных НЦА про­исходит на фоне психической и нейровегетативной дез­адаптации: состояния дистресса, при котором на фоне общей активации автономной нервной системы с преоб­ладанием симпатикотонии наблюдается дезорганизация ритмических процессов, выявляющаяся с помощью дыха­тельных тестов. Тревожность в этом случае играет роль своего рода связующего звена между психической и соматической сферами, подтверждая мнение о том, что механизм соматизации опреде­ляется склонностью переживать психологический стресс на физиологическом уровне. Дыхательные пробы в ком­плексе с сердечным ритмом позволяют более точно выяв­лять особенности симпатовагусных взаимоотношений, а также активности «центрального осциллятора» и перифе­рической барорефлекторной чувствительности. У боль­ных НЦА имеет место дезорганизация ритмов, которая проявляется при синхронизации дыхания с сердечным ритмом.

Подводя итоги результатов исследования, следует еще раз подчеркнуть, что повышенная активность веге­тативной нервной системы, симпатикотония у больных НЦА с синдромом артериальной гипертензии ассоции­рованы с повышенным уровнем реактивной и личност­ной тревожности. В связи с этим патогенетически обоснованным представляется применение анксиоли- тиков в лечении НЦА. Препарат адаптол проявляет ан­тагонистическую активность по отношению к возбуж­дающей адренергической и глутаматергической систе­мам и усиливает функционирование тормозных серото­нин- и ГАМК-ергических механизмов мозга. Приме­нение адаптола приводит к снижению уровня реактив­ной тревоги и нормализации вегетативного баланса в сердечно-сосудистой системе, что и обеспечивает нор­мализацию состояния и снижение АД у больных НЦА. Полученные клинические изменения во многом опре­деляются анксиолитическим и вегетостабилизирую- щим эффектами адаптола, что делает его эффективным средством лечения НЦА.