Подходы к лечению синдрома вегетативной дисфункции у подростков

  • Л. С. Чутко, С. Ю. Сурушкина
    Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

Высокая распространенность вегетативной дисфункции в детском и подростковом возрасте издавна привлекает внимание специалистов различного профиля. Синдром вегетативной дисфункции (СВД) у детей встречается в 20–82%; неустойчивая вегетативная регуляция отмечается у 95% подростков.

Еще J. Da Costa в 1871 г. на основе наблюдений, сделанных во время гражданской войны в США, описал нарушения сердечно-сосудистой системы, названные им «возбудимым, сердцем солдата» и позднее получившие название «синдром Да Коста». Он описал психогенно провоцированные нарушения функций сердечно-сосудистой системы (учащенное и усиленное сердцебиение, кардиалгии), дыхательной системы (учащенное дыхание, чувство удушья и нехватки воздуха) и пищеварительной системы (учащенный жидкий стул, ощущение вздутия живота, боли по ходу толстой кишки) в структуре тревожно-ипохондрических состояний. Непосредственная связь с психогениями в наблюдениях J. Da Costa подтверждается редукцией функциональных нарушений и тревожной симптоматики после разрешения психотравмирующей ситуации.

В 1966 г. W. Thiele описал психовегетативный синдром — психофизиологическое расстройство с превалированием вегетативных нарушений в ответ на эмоциональное напряжение, отметив одновременное развитие психических и вегетативных нарушений. Позднее О.В. Воробьева, подчеркивая облигатность и приоритет психических нарушений, отметила, что вегетативные расстройства не ограничиваются рамками одной системы. Б .Д. Карвасарский в своих работах использует понятие «синдром вегетативных расстройств», в рамках которого объединяются разные формы нарушений функции сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем.

Долгие годы СВД рассматривался в рамках неврозов, либо как патология собственно вегетативной системы, либо начальная форма других заболеваний. В настоящее время под СВД понимают самостоятельную группу полисистемных расстройств в деятельности над сегментарных вегетативных структур.

В МКБ-10 СВД отнесен к рубрике G90. При этом отмечен полиморфизм его клинических проявлений с вовлечением многих систем организма, ведущее место среди которых принадлежит расстройствам сердечно-сосудистой системы.

В современной психиатрии СВД рассматривается и как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (рубика МКБ-10 F45.3). Данное понятие объединяет группу психогенных заболеваний, характеризующихся симптомами, напоминающими соматическое заболевание. В этом аспекте формулируются и предъявляются больным жалобы, которые чаще всею связаны с расстройствами сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной систем. В МКБ-10 классифицируются и отдельные расстройства этой группы, обозначаемые по соответствующим органам и системам: F45.30 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы (для обозначения данной патологии в кардиологии иногда используется сокращение НА; F45.31— соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта; F45.32 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта. Для обозначения данной патологии в гастроэнтерологии используется термин «синдром раздраженного кишечника»; F45.33— соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания; F45.34 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов; F45.38 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов.

Следует обратить внимание на то, что в МКБ-10 соматоформные расстройства объединены в одну большую группу с невротическими и связанными со стрессом нарушениями. Это может быть объяснено упоминавшейся выше их исторической связью с концепцией невроза, а также обусловленностью основной части этих расстройств психологическими причинами.

Причинами СВД являются наследственная предрасположенность (предполагают мультифакториальный и аутосомно-доминантный типы наследования), патология перинатального периода, последствия черепно-мозговых травм и нейроинфекций, очаги хронического воспаления и соматические заболевания, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятные условия внешней среды (климат и т.д.) и др. Однако очень часто ведущей причиной являются эмоциональные нарушения, в первую очередь тревожные расстройства. Тревога — субъективно неприятное эмоциональное состояние, чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия.

Согласно Дж. Боулби, у детей, считающих окружающий мир ненадежным, недоступным, враждебным или угрожающим, могут впоследствии возникать сильная тревожность и формироваться поведенческие паттерны избегания. Тревожные дети и подростки отличаются тенденциозностью в обработке информации со сверхчувствительностью к угрожающим событиям и интерпретацией двусмысленных ситуаций как угрожающих.

Говоря о развитии СВД у подростков, необходимо помнить и о нейроэндокринных перестройках в пубертатном периоде. Согласно Л.С. Выготскому, существует пятый возрастной кризис — кризис подросткового возраста (около 13 лет). Кроме этого, следует помнить и о роли семейной и школьной дезадаптации в генезе СВД. Под школьной дезадаптацией понимают нарушения приспособления личности ребенка к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации.

В психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход к СВД, предусматривающий оценку данной патологии как психосоматического заболевания. При этом необходимо учитывать механизм соматизации, который, согласно Z. Lipowsky, определяется как склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне. По мнению В.Н. Мясищева, причина данной патологии — результат взаимодействия психогенных факторов с аномалиями (врожденные или приобретенные) вегетативной иннервации.

В основе патогенеза СВД лежит нарушение равновесия между симпатической и парасимпатической системами, обусловленное дезинтеграцией высших вегетативных центров, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса.

Симптоматика СВД зависит от возраста, вегетативного тонуса, эмоциональных нарушений. Согласно В.Я. Гиндикину, можно выделить 2 разновидности психовегетативных расстройств: с преобладанием органной патологии, при которой нарушения локализуются в определенной системе, и общую, характеризующуюся полиморфизмом симптоматики. В качестве отдельных компонентов СВД выделяют: соматический, включающий разнообразные дисфункции органов; неврологический — с оживлением рефлексов, незначительным тремором языка, клонусом стоп; психический, клиническим содержанием которого являются внутреннее беспокойство, тревога, расстройства сна, лабильность настроения, повышенная истощаемость, расстройства внимания и т.д.

Выделяют следующие клинические варианты СВД, которые встречаются изолированно или в сочетаниях: синдромы артериальной гипер- и гипотензии; нейрогенные обмороки; цефалгический синдром; вестибулопатический синдром; нейрогенная гипертермия; функциональная кардиопатия; гипервентиляционный синдром; дискинезия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); дискинезия нижних отделов ЖКТ (синдром раздраженной толстой кишки); ангиотрофоневроз; нейрогенный мочевой пузырь; функциональная легочная гипертензия; гипергидроз; нейроэндокринный синдром; вегетативные кризы (панические атаки).

При клинической диагностике СВД следует учитывать общую направленность вегетативных изменений (симпатикотоническая, ваготоническая, смешанная). В подростковом возрасте усиливаются симпатоадреналовые влияния, отражая общую возрастную активацию нейроэндокринной системы. Такие подростки, как правило, астеничные, пониженного питания. Их кожные покровы сухие, бледные, сосудистый рисунок не выражен, отмечается стойкий белый дермографизм. Они часто предъявляют жалобы на болевые ощущения в области сердца (кардиалгии), у них отмечается склонность к тахикардии, повышению артериального давления. Кроме этого, для них типичны жалобы на запоры, редкие, но обильные мочеиспускания . У подростков с ваготонией нередко наблюдается склонность к ожирению, несмотря на сниженный аппетит. Для них характерны зябкость, потливость, частая и длительная субфебрильная температура. Кожные покровы с мраморным рисунком, прохладные. Кисти рук и стопы холодные и влажные, часто цианотичные. Дермографизм красный, стойкий, разлитой, иногда возвышающийся. Для таких подростков типичны брадикардия или брадиаритмия, тенденция к снижению артериального давления, кардиалгии, обмороки, плохая переносимость транспорта, чувство нехватки воздуха. У многих детей отмечаются боли в животе, тошнота, гиперсаливация, склонность к метеоризму, частые и необильные мочеиспускания.

Оценивая динамику клинических синдромов в зависимости от типа вегетативного гомеостаза и возраста ребенка, О.Е. Талицкая и С.Б. Шварков отметили, что у детей с ваготонией клинические проявления возникают в более раннем возрасте и отличаются большим разнообразием, чем при смешанном и симпатикотоническом типах вегетативного гомеостаза. Одним из распространенных при СВД является синдром цефалгии, отмеченный авторами у 35% детей. Наиболее часто цефалгический синдром встречается у детей с ваготоническим типом СВД. У подавляющего большинства (82,9%) пациентов с цефалгическим синдромом были диагностированы головные боли напряжения (ГБН). ГБН являются одними из наиболее частых из всех форм цефалгий. Среди остальных форм головной боли они встречаются в 40–80% случаев. Вопрос о начале появления и частоте ГБН в детском возрасте остается открытым в связи с тем, что дети не всегда могут четко рассказать о своих ощущениях. Это значительно затрудняет выявление цефалгий. По данным А.П. Рачина, частота ГБН нарастает к 11–12 годам, когда наблюдается пик болезни с последующим снижением к возрасту окончания школы. Клинически ГБН характеризуются как монотонная, диффузная, тупая, чаще двусторонняя симметричная боль давящего, сжимающего, непульсирующего характера. При сравнении групп подростков с эпизодическими (частыми) ГБН и хроническими ГБН более выраженные проявления СВД регистрировались у пациентов с хронической формой заболевания, что является косвенным свидетельством параллельного прогрессирования этих заболеваний.

Пароксизмальное течение СВД проявляется в виде панических атак. Ранее данное состояние называлось вегетативными кризами. Основным признаком панических атак являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Тревожные нарушения сочетаются с ощущениями сильного сердцебиения, нехватки воздуха, одышки, боли или дискомфорта в левой половине грудной клетки, тошноты, головокружения и т.д. Впоследствии, после серии панических эпизодов, формируется страх повторения приступа. Исследование J. Davidson показало, что подобные симптомы отмечаются у 3% людей в популяции. Панические приступы как эпизодический феномен отмечаются более чем у 10% населения. По данным Т. Ollendick и соавт. панические атаки встречаются у 1–5% подростков.

Панические атаки могут быть спонтанными (возникающими без провоцирующих факторов) и ситуационными. Последние могут провоцироваться психогениями, физической нагрузкой, сексуальной активностью, приемом алкоголя, а также условно-патогенными факторами (температурные перегрузки, пребывание в душном помещении, различные резкие запахи, табачный дым и др.). Вегетативные расстройства чаще представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного криза. Частыми сопутствующими симптомами являются боли в области сердца.

Лечение СВД должно носить комплексный характер. Важная роль уделяется образу жизни подростка: режиму дня, обязательным прогулкам на свежем воздухе, адекватному питанию, достаточному времени, выделяемому на сон. Рекомендуется проведение закаливающих процедур, регулярных гимнастических упражнений и пеших прогулок. Кроме этого, следует ограничить просмотр телепередач, компьютерные игры. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

Комплексность лечения СВД предполагает также большую роль психотерапевтических методик. Рациональная психотерапия при СВД основывается на разъяснении больному доброкачественности имеющихся у него симптомов. Техника лечения основана на беседах с больным, во время которых врач разъясняет ему обратимый характер имеющихся у него нарушений, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать внимание на имеющихся у него патологических симптомах. Терапевтическая беседа строится по методу сократовского диалога, во время которого терапевт постепенно подводит больного к запланированному выводу с помощью таких вопросов, на которые возможен лишь положительный ответ. Врачу необходимо четко, доступно и обоснованно изложить пациенту суть его заболевания, подчеркнуть психогенную основу возникновения симптомов. Говоря о психотерапевтической коррекции у подростков, необходимо отметить, что «мишенью» зачастую является не сам пациент, а его родители.

В лечении СВД активно используется и фармакотерапия, в частности нейрометаболические средства, такие как препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). К данной группе относится и препарат ноофен — гидрохлорид ß-фенил-γ-аминомасляной кислоты.

Особенностью ноофена является его способность проявлять и ноотропный и транквилизирующий эффекты. Ноотропное свойство основано на антигипоксическом действии, улучшении ГАМКергической нейромедиаторной передачи, повышении энергетических ресурсов, активации метаболических процессов, улучшении функциональных особенностей нейронов. Умеренное транквилизирующее (анксиолитическое) действие проявляется уменьшением напряженности, тревоги, страха, эмоциональной лабильности, слезливости, раздражительности и нормализацией сна. Предполагается, что транквилизирующее действие препарата связано с его способностью усиливать контролирующую функцию корковых структур над подкорковыми, в том числе и лимбическими, за счет патогенетического воздействия — улучшения ГАМКергической нейромедиаторной передачи. Следует учитывать, что ноофену (как производному фенилэтиламина) присущи обусловленные дофамином свойства — его антиастеническое действие. По мнению О.С. Чабана и Е.А. Хаустовой, фармакологическое действие ноофена имеет дозозависимый характер: с увеличением дозы препарата увеличивается его транквилизирующая активность. Авторы подчеркивают позитивное влияние препарата на вегетативную симптоматику в структуре тревожных расстройств. О.Г. Морозова и А.А. Ярошевский отметили выраженный вегетостабилизирующий и умеренный транквилизирующий эффекты ноофена, а также снижение интенсивности цефалгий. Ноофен нашел применение не только у взрослых пациентов, но и в педиатрии. Так, М.В. Хайтовичем была показана эффективность ноофена у детей с вегетативной дисфункцией. Кроме вегетостабилизирующего эффекта на фоне лечения отмечалось снижение астенической симптоматики.

Важной особенностью препарата является редкость возникновения побочных эффектов. Так, лишь в редких случаях в первые дни приема или при использовании высоких доз возможно появление сонливости и тошноты. Ноофен выпускают в капсулах по 250 мг и назначают взрослым пациентам в дозе 250–500 мг 2–3 раза в сутки. В подростковом возрасте препарат назначают в дозе 250 мг 1–2 раза в день. Курс лечения составляет 4–6 нед.

Учитывая важную роль тревоги в генезе СВД, большое значение в лечении данной патологии играют анксиолитики. К таким средствам относится препарат адаптол, анксиолитический эффект которого не сопровождается сонливостью, миорелаксацией и нарушением координации движений. Препарат не снижает умственную и двигательную активность, поэтому адаптол можно применять перед началом учебного дня. Проведенные нами ранее исследования показали значительное улучшение динамики вегетативных показателей у пациентов с СВД, что подтверждает эффективность применения адаптола для нормализации вегетативного баланса. Немаловажно то, что применение адаптола почти не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями. Спектр действия препарата определяется сочетанием активизирующих и тормозящих эффектов, в основе которых лежит, с одной стороны, стимуляция серотонин- и ГАМКергических механизмов, а с другой — тормозящее влияние на дофаминергические системы.

У пациентов с паническими атаками рекомендуется последовательное лечение сначала ноофеном в течение 6–8 нед, а затем адаптолом в течение 3 нед.

Кроме вышеупомянутых средств в лечении СВД возможно использование седативных препаратов растительного происхождения. Чаще всего в качестве седативных используют препараты валерианы, мяты, зверобоя (дормиплант, нейроплант, гелариум гиперикум и др.).

В.И. Маколкин и С.А. Абакумов образно сравнили вегетативные расстройства со зданием, каждую часть которого разные специалисты (неврологи, терапевты, психиатры) воспринимают по-своему. Это нашло частичное отражение и в данной статье, авторы которой — психотерапевт и невролог — попытались подойти к проблеме СВД с разных сторон.