Поиск оптимального лечения желудочковой аритмии неишемической природы

  • Т.В. Трешкур , Е.А. Цуринова,
  • Т.Э. Тулинцева,
  • Е.В. Пармон,
  • Д.Ю. Ильина

Лечение желудочковых аритмий (ЖА) неишемической природы — важная и до конца не решенная проблема. В 2006 г. появились рекомендации по ведению пациентов с некоронарогенными ЖА, представленные Американской коллегией кардиологов (ACC) и Европейской ассоциацией кардиологов (ESC). Российские Национальные рекомендации по данной теме отсутствуют. За последнее десятилетие среди методов лечения ЖА на первый план выходит хирургический — эффективность радиочастотной аблации (РЧА) достигает 74—97%.

Однако даже после успешной РЧА могут возникать рецидивы и формироваться новые очаги аритмогенеза. Существует мнение, и оно оправданно, что в первую очередь рекомендуется лечить основное заболевание, на фоне которого эта аритмия возникла (ишемическая болезнь сердца — ИБС, гипертоническая болезнь — ГБ, миокардит и др.), не прибегая к применению антиаритмических препаратов (ААП). Однако как диагностический процесс, так и лечение основной болезни могут затянуться на длительное время. Кроме того, такая тактика недостаточно эффективна — при купировании обычных симптомов основного заболевания аритмия часто сохраняется, нередко становясь причиной соматогенного невротического расстройства. Для лечения потенциально опасной плохо переносимой ЖА рекомендуется назначение ААП с учетом возникновения взаимодействия очага желудочковой эктопии и вегетативной нервной системы (ВНС), что бывает довольно успешным. Так, эффективность лечения зависимых от симпатической части ВНС или нагрузочных ЖА будет выше у препаратов с β-адреноблокирующим действием, а вагусных аритмий или аритмий покоя — у ААП холинолитического действия. Данный алгоритм помогает ускорить процесс подбора эффективного ААП. Однако даже правильно подобранная антиаритмическая терапия (ААТ) таит немало неожиданностей: осложнения, проаритмогенность, ускользание эффекта при длительном приеме ААП.

В связи со значительным ростом стрессогенности современной жизни повышенное внимание уделяется психологическому фактору как возможному пусковому фактору аритмий. Стрессогенные влияния на ритм сердца изучаются давно, предложен даже термин «психогенные (нейрогенные) аритмии», и доказано, что психосоциальные факторы вносят значительный вклад в аритмогенез.

Есть данные, что пациенты с аритмиями неишемической природы чаще страдают тревожными, тревожно-фобическими невротическими расстройствами, в отличие от пациентов с ИБС, у которых чаще встречаются депрессивные состояния. Попытки лечить ЖА с помощью психофармакологических средств предпринимались неоднократно, что, по-видимому, вполне патогенетически обосновано.

Препарат адаптол (АО «Олайнфарм», Латвия) — анксиолитик и адаптоген, давно представлен на фармацевтическом рынке, однако его действие у пациентов с аритмиями еще не изучалось. Он близок по химической структуре к естественным метаболитам организма — его бициклическая молекула состоит из двух метилированных фрагментов мочевины. Адаптол действует, в частности, на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает сбалансированное и интеграционное действие на все 4 основные нейромедиаторные системы: GABA-, холин-, серотонин- и адренергическую. Успокаивающий эффект не сопровождается миорелаксацией и нарушением координации движений, не снижает умственную и двигательную активность, поэтому препарат можно применять даже в течение рабочего дня. Адаптол не обладает снотворным действием, но улучшает сон при его нарушениях. Препарат дает и ноотропный эффект. Среди показаний к применению адаптола главным образом указываются беспокойство, тревога, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность.

Мы не встретили в литературе сведений о применении адаптола при неишемических (идиопатических) ЖА, поэтому целью нашего исследования была оценка возможности коррекции аритмий с помощью адаптола у лиц с тревожными расстройствами.

Материалы и методы

Критериями включения в исследование являлись наличие неишемических ЖА в патологическом количестве; средний, высокий уровень тревожности и/или нервно-психического напряжения по данным психологического анкетирования при отсутствии депрессии. Критериями отказа от включения были ИБС, наличие сердечной недостаточности, значимые сопутствующие заболевания и другие состояния, которые могли помешать правильной интерпретации данных и повлиять на исход лечения.

Скрининговое обследование провели у 59 пациентов с ЖА (36 женщин и 23 мужчины в возрасте от 23 до 63 лет). Им проводили клиническое и инструментальное обследование (сбор анамнеза, физических и лабораторных данных, ЭКГ, эхокардиографию, тредмил-тест). Тредмил-тест по стандартному протоколу R. Bruce до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) использовали как для исключения ишемических изменений на ЭКГ, так и для оценки характера ЖА во время физической нагрузки (ФН). При скрининговом обследовании и спустя 30 дней после него всем включенным в исследование проводили холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ в 12 отведениях (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) для количественной оценки ЖА; ментальный тест Струпа (МТС); психологическое анкетирование; консультацию медицинского психолога. На основании полученных данных делали заключение об отсутствии или наличии тревожного, тревожно-депрессивного или депрессивного расстройства.

МТС использовали с целью моделирования нейрофизиологических процессов при эмоциональном стрессе с одновременной записью ЭКГ и измерением артериального давления. Во время теста обследуемому в горизонтальном положении предлагали в условиях порицательной критики и ограничения времени читать карточки со словами: 1-я ступень МТС — черно-белая таблица слов (задача — чтение слов), 2-я ступень — разноцветные многоугольники (задача — назвать их цвета), 3-я ступень — таблица слов, обозначающих различные цвета; при этом цвет шрифта, которым набрано слово, не совпадал со значением слова (задача — чтение слов с одновременным называнием цвета, которым они написаны).

Помимо этого, выполняли психологическое анкетирование по следующим анкетам:

  1. шкала ситуативной (реактивной) тревожности Спилберга и Ханина с оценочной шкалой: менее 30 баллов — низкий уровень тревожности, 30—45 баллов — средний и более 45 баллов — высокий;
  2. шкала личностных проявлений тревоги Тейлора с оценочной шкалой: 0—5 баллов — низкий уровень тревоги, 5—15 баллов — средний (с тенденцией к низкому), 15—25 баллов — средний (с тенденцией к высокому уровню) 25—40 баллов — высокий, 40—50 баллов очень высокий уровень тревоги;
  3. шкала нервно-психического напряжения Немчина с оценочной шкалой: 30—50 баллов — слабое нервно-психическое напряжение, 51—70 баллов — умеренное, 71—90 баллов — чрезмерное;
  4. методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга с оценочной шкалой: 50 баллов и менее — без депрессии, 51—59 баллов — легкая депрессия, 60—69 баллов — субдепрессивное состояние или маскированная депрессия, 70 баллов и более — истинное депрессивное состояние.

По завершении скринингового обследования из 59 пациентов в исследование был включен 41 больной с некоронарогенной ЖА в патологическом количестве и наличием тревожного невротического расстройства. У всех ЖА сопровождалась субъективно плохой переносимостью (сердцебиение, перебои). Кроме того, всех беспокоили тревога за свое здоровье и жизнь, снижение настроения, нарушение сна. По классификации B. Lown в модификации Ryan ЖА была II, III класса. По классификации J. Bigger у всех пациентов ЖА была неопасной.

Включенных в исследование пациентов разделили на 2 группы: 1-ю составил 21 больной (13 женщин и 8 мужчин, средний возраст 46,6±14,7 года). У 14 (66,7%) больных причина ЖА выявлена не была, у 5 (23,8%) диагностирована гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии, у 2 (9,5%) — постмиокардитический кардиосклероз. Этой группе был назначен адаптол в суточной дозе 1500 мг (500 мг 3 раза в течение 30 дней), из них 11 в качестве монотерапии и 10 в комбинации с получавшими ранее ААП. Одна пациентка через 5 дней отказалась от приема адаптола из-за появившейся сухости во рту и была исключена из исследования; результаты лечения учитывались у 20 человек, хотя 3 отметили неприятный горький вкус таблетки, одна — преходящую сонливость.

Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 20 пациентов (11 женщин, 9 мужчин, средний возраст 45,2±11,3 года). У 16 (80%) из них причина ЖА не была выявлена, у 2 (10%) была ГБ I стадии, у 2 (10%) определялось гемодинамически незначимое пролабирование митрального клапана I степени. Эта группа адаптол не получала.

Обе группы были сопоставимы по основным клинико-антропометрическим и электрокардиографическим показателям и данным ХМ ЭКГ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и φ-критерия Фишера в случаях, когда в выборке имелось две единицы измерения. Критерий значимости статистических методов устанавливался на уровне р=0,05.

Результаты

К началу исследования 47,6% пациентов 1-й группы уже получали ААТ на протяжении 2—3 мес: 6 пациентов — β-адреноблокаторы, 4 — ААП IC класса. Антиаритмический эффект был недостаточным (число одиночных ЖЭК на фоне терапии уменьшилось менее чем на 50%), однако пациенты считали, что на фоне ААТ они чувствовали себя лучше, чем без нее, поэтому перед назначением адаптола ее не отменяли. В течение 3—4 нед до назначения адаптола число ЖЭК, по данным ХМ ЭКГ, было стабильным.

Во 2-й группе 8 (40%) пациентов получали ААТ (2 — β-адреноблокаторы, 6 — ААП IC класса) также без достаточного эффекта. Пациентам 2-й группы дополнительной терапии не назначали.

В 1-й группе исходно (до назначения адаптола) среднесуточное число ЖЭК по данным первых двух ХМ ЭКГ составило 11 354,7±536,3/сут, они были преимущественно дневного типа (табл. 1). Во 2-й группе среднесуточное число ЖЭК (12 467,2±423,1/сут), а также плотность и тип распределения по результатам ХМ значимо не отличались (табл. 2). При проведении пробы с ФН у 12 (57,2%) пациентов из 1-й группы и у 9 (45%) из 2-й ЖА исчезали или их число уменьшалось более чем в 2 раза, у оставшихся — не менялось; прогрессирование ЖА ни у кого не отмечено. У всех пациентов проба была отрицательная, толерантность к нагрузке средняя/выше средней, реакция артериального давления на пробу нормотензивная, пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС.

Согласно результатам ХМ ЭКГ через 30 дней терапии адаптолом, у больных 1-й группы среднесуточное и среднечасовое число ЖЭК достоверно уменьшилось, в то время как в контрольной группе динамики не было (см. табл. 1, 2).

По результатам психологического анкетирования в обеих группах определялся средний и высокий уровень ситуативной и/или личностной тревожности. Повышенное нервно-психическое напряжение наблюдалось у 42,8% пациентов 1-й группы. На фоне лечения адаптолом количество пациентов со средней и высокой степенью ситуативной тревожности уменьшилось более чем в 3 раза (φэмп=1,85; р≤0,05) (см. табл. 2). У 6 (30%) пациентов 2-й группы по данным анкетирования выявлен повышенный уровень нервно-психического напряжения. Повторное обследование, проведенное через 30 дней, не выявило достоверных различий с исходным уровнем (см. табл. 2).

Исходно МТС был положительным у 12 пациентов из 1-й группы и у 13 из 2-й. Все обследуемые отмечали сложность заданий, выполнение теста часто сопровождалось неконтролируемыми движениями конечностей, потливостью, гиперемией (у 76,2% в 1-й группе, у 80% — во 2-й группе). Во время МТС разница между исходным САД и САД на высоте пробы составляла 10,6±5,1 и 11,3±6,2 мм рт.ст. соответственно. На фоне лечения у 19 (95%) больных МТС стал отрицательным, т.е. ЖА при его выполнении не провоцировалась (φэмп=3,1; р≤0,01). Пациенты отмечали, что выполнять тест стало легче. Значимо уменьшилась реакция АД на пробу: разница между исходным САД и САД во время пробы составила 8,1±3,2 мм рт.ст. (φэмп=2,6; р≤0,01), уменьшилась вегетативная окраска. Во 2-й группе после 30 дней наблюдения МТС оставался положительным у 9 пациентов, динамики реакции САД на пробу не отмечено (см. табл. 1, 2). По окончании курса лечения 15 (75%) пациентов 1-й группы сообщили о положительной динамике общего самочувствия, что проявлялось в улучшении сна, уменьшении числа перебоев, снижении общей тревоги и напряжения, повышении настроения. При этом 5 (25%) пациентов не заметили изменений самочувствия. Однако у всех была объективная положительная динамика: МТС стал из положительного отрицательным, у 3 число ЖА уменьшилось в 2 раза (3708±456). При этом данные анкетирования остались прежними. Пациенты 2-й группы при повторном тестировании и обследовании не отмечали изменений в самочувствии.

Лечение желудочковой аритмии неишемического генеза при тревожных расстройствах

Таблица 1.Результаты наблюдения пациентов 1-й группы (лечение адаптолом)

Показатель Исходно (n=21) Через 30 дней лечения (n=20) р
Динамика количества ЖЭК по данным ХМ ЭКГ:
ЖЭК/ч 478,8±47,2 155,7±73,2 ≤0,05
Динамика показателей психологического анкетирования:
ситуативная тревожность (более 30 баллов), % 89 27 ≤0,05
личностная тревожность (более 15 баллов), % 69 50 ≥0,05
нервно-психическое напряжение (более 50 баллов), % 42,8 33 ≥0,05
Динамика результатов ментального теста Струпа:
отрицательный тест, % 42,9 95 ≤0,05
вегетативные проявления, % 76,2 54 ≥0,05
САД исходное — САД на фоне пробы, мм рт.ст. 10,6±5,1 8,1 ±3,2 ≤0,01

Примечание.САД — систолическое артериальное давление.

Таблица 2. Результаты наблюдения пациентов 2-й группы

Показатель Исходно (n=20) Через 30 дней наблюдения (n=20)
ЖЭК/сут 12467,2±423,1 10789±482,6
ЖЭК/ч 512,5±67,5 467,3±39,4
Ситуативная тревожность (более 30 баллов), % 80 76
Личностная тревожность (более 15 баллов), % 72 77
Нервно-психическое напряжение (более 50 баллов), % 30 32
Положительный тест, % 65 45
Отрицательный тест, % 35 55
Вегетативные проявления, % 80 74
САД исходное — САД на фоне пробы, мм рт.ст. 11,3±6,2 12,4±3,7

Примечание. Различия всех показателей по сравнению с исходным уровнем недостоверны (р≥0,05).

Обсуждение

В группе пациентов, которые принимали адаптол, отмечалось статистически значимое снижение среднего числа ЖЭК в час по данным ХМ (с 478,8±47,2 до 155,7±73,2) и статистически незначимое — в контрольной группе (с 512,5±67,5 до 467,3±39,4) (см. табл. 1, 2). На фоне лечения адаптолом число пациентов со средней и высокой степенью ситуативной тревожности уменьшилось более чем в 3 раза (φэмп=1,85; р≤0,05), в контрольной группе показатели достоверно не изменились. Не отмечено достоверного снижения личностной тревоги (φэмп=1,25), что явилось ожидаемым. Действительно, трудно предположить, что вследствие месячного курса лечения любым анксиолитическим препаратом можно добиться изменения тревожности как черты личности. Прослеживалась лишь тенденция к снижению нервно-психического напряжения (tэмп=1,5). Вероятно, для ее подтверждения необходимы дальнейшие исследования и увеличение числа испытуемых.

Обращает внимание динамика МТС в группе пациентов, лечившихся адаптолом, которая еще раз подчеркивает значимость эмоционального фактора в генезе ЖА. Незначительное уменьшение числа пациентов с положительным МТС во 2-й группе может быть связано как с вариабельностью ЖЭК, так и с меньшим эффектом неожиданности при повторном выполнении заданий МТС.

Заключение

Пациентам с неишемическими ЖА целесообразно проводить психологическое тестирование, ментальные стресс-тесты и консультирование у медицинских психологов для выявления тревожных невротических расстройств. Это, в свою очередь, поможет осуществить комплексный подход к лечению аритмий. Результаты лечения анксиолитиком адаптолом пациентов с некоронарогенными ЖА и высоким уровнем тревожности свидетельствуют о том, что психогенный фактор играет существенную, а иногда определяющую роль в генезе некоронарогенных ЖА. Адаптол в суточной дозе 1500 мг в течение 30 дней оказался эффективен в качестве монотерапии, а также в сочетании с ААП при лечении неишемических ЖА у пациентов с повышенным уровнем тревожности.