Коррекция адаптолом психопатологических проявлений после ИМ

• Лапшина Л. А.,
• Кравчун П. Г.,
• Шевченко О. С.

Харьковский национальный медицинский университет

Известно, что постинфарктный период сопровождается психосоматической патологией. У пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, невротические, тревожные и тревожнодепрессивные расстройства встречаются в 4 раза чаще, чем в общей популяции, уровень смертности у этих больных в 2—6 раз выше. Для лечения тревожных расстройств патогенетически обосновано назначение анксиолитических препаратов, которые уменьшают невротические расстройства, обладают вегеторегулирующим действием.

Целью настоящей работы явилось у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, определить клиническую эффективность адаптола в коррекции качества жизни, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, его влияния на биохимические показатели (липидный спектр, уровни глюкозы, ACT, АЛТ, креатинин крови), оксидативный стресс. Исследования показали, что адаптол у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом способствует не только улучшению психосоматического статуса, но и уменьшению частоты приступов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению метаболического профиля, что позволяет считать целесообразным его назначение в комплексной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

Клиническое течение и прогноз постинфарктного кардиосклероза (ПКС) прежде всего определяются процессом постинфарктного ремоделирования миокарда и его осложнениями сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, повторными инфарктами, внезапной смертью. Наряду с кардиальной симптоматикой в постинфарктном периоде немаловажное значение имеет психосоматическая патология, связанная с расстройствами адаптации к стрессовой ситуации — перенесенному инфаркту миокарда. В данной ситуации психосоматические расстройства включают соматическую патологию, усиленную тревожными, тревожно-фобическими, депрессивными нарушениями, а также патологию, дублированную атрибутивными соматоформными расстройствами. У больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечаются тревожно-астенические, тревожные, тревожно-фобические, а также депрессивные состояния с фобическими, истероидными, абсессивно-ипохондрическими включениями. Невротические расстройства у больных, перенесших ОИМ, не только снижают качество жизни и социальное функционирование пациентов, но и способствуют клиническому утяжелению течения постинфарктного периода. Так, у пациентов, перенесших ОИМ, невротические, тревожные и тревожно-депрессивные расстройства встречаются в 4 раза чаще, чем в общей популяции, уровень смертности у этих больных в 2-6 раз выше. Данные метаанализа 22 клинических исследований показали, что депрессия в постинфарктном периоде в 2-2,5 раза повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а смертность в течение 6 месяцев после перенесенного ОИМ у пациентов с депрессией в 3, 5 раза превышает таковую у больных без нее.

Неблагоприятные эффекты хронической тревоги и депрессии обусловлены включением ряда нейрогуморальных механизмов: гиперкортизонемией, симпато-адреналовой стимуляцией и ослаблением тонуса парасимпатической системы, дисфункцией эндотелия, нарушением функции тромбоцитов, повышением цитокинов, активацией иммуновоспалительных механизмов. Эти нарушения приводят к усилению атерогенеза, снижению вариабельности сердечного ритма, снижению порога желудочковых аритмий, провокации острых коронарных событий, повышению риска сердечно-сосудистой смерти. Задача кардиолога — активное воздействие на ранних этапах психосоматических нарушений, неглубоких расстройствах, к которым могут быть отнесены невротические, тревожно-астенические и тревожные симптомы. Их можно рассматривать как в качестве самостоятельных проявлений соматогений, так и в качестве предстадии депрессивных расстройств, создающих неблагоприятный коморбидный фон постинфарктной реабилитации. Для лечения тревожных расстройств патогенетически обосновано назначение анксиолитических (противотревожных) препаратов, которые уменьшают невротические расстройства, обладают вегеторегулирующим действием. Все транквилизаторы можно разделить на 2 группы: «типичные» и «атипичные». К «типичным» относятся производные 1, 4-бензодиазепина, которые помимо способности снимать тревогу, напряжение, страхи обладают нежелательными свойствами миорелаксации, сонливости, нарушения внимания и координации движений. В группу «атипичных» транквилизаторов относится адаптол (мебикар), который имеет анксиолитические свойства, не вызывает миорелаксацию, мнестических расстройств, нарушений реакции, чем выгодно отличается от «типичных» транквилизаторов.

Цель настоящей работы — определить клиническую эффективность адаптола в коррекции качества жизни, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, его влияния на биохимические показатели (липидный спектр, уровни глюкозы, ACT, АЛТ, креатинин крови) и оксидативный стресс у больных, перенесших ОИМ.

Материалы и методы

Обследовано 70 больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПКС) в возрасте от 39 до 65 лет (в среднем 56,2 ± 1,8 года), из них 52 — мужчины (54,1 ± 3, 2 года) и 18 — женщины (57,3 ± 2,7 года), перенесшие Q-инфаркт-миокарда не менее 3 месяцев назад (от 3 месяцев до 4 лет).

Гипертоническая болезнь диагностирована у 25 больных, сахарный диабет II типа компенсированный — у 13 больных, стенокардия стабильная I—III ФК — у 63 пациентов (I ФК — у 16 больных, II ФК — у 32 и III ФК у 15 пациентов), фибрилляция предсердий, постоянная форма у 18 больных, хроническая аневризма сердца — у 21 больных; практически у всех пациентов определялись признаки ХСН I — ПА ст. с сохраненной систолической функцией.

Диагноз ПКС подтверждался данными анамнеза, ЭКГ, ЭХОКГ. Критериями включения явилось наличие психосоматической патологии: высокого уровня личностной тревоги, тревожно-астенические, тревожно-фобические состояния. Критериями исключения были ХСН ПБ-Ш ст., неконтролируемая артериальная гипертензия, патология клапанного аппарата сердца, ХОЗЛ, бронхиальная астма, нарушения функции печени, почек, онкологические заболевания, анемия. В зависимости от проводимой терапии были выделены две группы: первая группа (40 больных) помимо стандартной терапии ПКС (нитраты, ИАПФ, b-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, дезагреганты, статины, триметазидин) получали анксиолитик и адаптоген адаптол (мебикар производства компании АО «Олайнфарм» Латвия) в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Второй группе контроля назначалась стандартная терапия, вместо адаптола — специально изготовленное плацебо. Наблюдение продолжалось в течение 1 месяца, до и после лечения проводились обязательные клинические лабораторные и функциональные исследования, а также специальные исследования качества жизни, функционального состояния сердечнососудистой системы, липидного спектра и оксидативного стресса.

Оценка качества жизни проводилась по Миннесотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью», а также при помощи русской версии шкалы SF-36. Толерантность к физической нагрузке определялась по тесту с 6-минутной ходьбой. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью прибора Meditech АВРМ — 2/М (фирмы Meditech, Венгрия), работающих по осциллометрическому принципу. Определение интенсивности СРО в сыворотке крови проводилось методом биохемилюминесценции, индуцированной пероксидом водорода с определением Imax (количество продуктов перекисного окисления в субстрате, свидетельствующее о прооксидантной активности) и Iкон (количество не прореагировавших с индуцентом продуктов окисления, которое отражает состояние антиоксидантного резерва в субстрате). Изменение характеристик ХЛ сыворотки крови проведено на квантометрической установке ФЭУ-140. Липидный спектр (ОХС, ХСЛПНП, ХСЛ-ПОНП, ХСЛПВП, ТГ) определяли набором реактивов «Cholesterol lignicoler» (АО Лабораторная диагностика) на иммуноферментном микроспектрофотометре «Stat Fax 303 Plus». Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета статистических программ Excel, достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

В первой группе больных с ПКС через 1 месяц лечения адаптолом отмечалось уменьшение чувства тревоги, внутреннего напряжения, раздражительности, возбудимости, эмоционального напряжения, улучшался сон, повышалась работоспособность. Во второй группе больных, получавших стандартную терапию, редукция невротических симптомов была значительно меньше. Результаты количественной оценки качества жизни с помощью русской версии вопросника SF-36 до и после лечения в сравниваемых группах представлены в табл. 1. В группе больных ПКС, леченных адаптолом, в результате лечения достоверно увеличились показатели физического функционирования (PF), физического ролевого функционирования (RP), физической боли (BP), общего здоровья (GH), отражающие физический компонент здоровья, а также наблюдалось улучшение по шкалам жизненной силы (VT), эмоционально-ролевого функционирования (RE) и ментального здоровья (МН), которые представляют психологические компоненты здоровья. У больных ПКС, получавших стандартную терапию без адаптола, достоверно увеличивались только составляющие физического здоровья (PF, RP, BP, GH) и незначительно — психологического статуса. В обеих группах показатель социального функционирования (SF) практически не изменился. Таким образом, включение адаптола в стандартную терапию ПКС способствует повышению психической устойчивости к стрессовой ситуации и улучшению психологической адаптации больных, перенесших инфаркт миокарда. У большинства больных, перенесших ОИМ, наблюдалась стенокардия I—III ФК, суммарный ФК стенокардии до лечения в первой и второй группах составил 2,15 и 2,12 соответственно. После проведения терапии в первой группе ФК стенокардии понизился до 1,75, во второй до 1,9. Положительный антиангинальный эффект адаптола наблюдался за счет уменьшения частоты приступов стенокардии, возникших после психоэмоциональных нагрузок, при стенокардии физического напряжения различий между переносимостью нагрузки больными, получавшими адаптол и без адаптола не было. У всех пациентов с ПКС, включенных в исследование, определялись признаки ХСН I—НА ст. По результатам теста 6-минутной ходьбы в обеих группах в течение 1 месяца лечения происходило увеличение толерантности к физической нагрузке, о чем свидетельствует достоверное увеличение прохождения дистанции в течение 6 минут (табл. 1). Вместе с тем, расстояние, которое проходили пациенты 1 группы, увеличивалось на 25,14 %, во второй группе — на 19,04 %, что свидетельствует об улучшении адаптации к физической нагрузке у пациентов, принимавших адаптол.

По данным «Миннесотского опросника качества жизни больных с ХСН» уровень качества жизни достоверно улучшался в обеих группах, однако в группе адаптола позитивные изменения происходили на 36,2 % за счет физической и эмоциональной сферы, в группе получавших только стандартную терапию — на 17,9 % в основном за счет улучшения физических показателей. Представленные результаты демонстрируют, что включение адаптола в стандартную терапию больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует оптимизации не только психологического статуса, но и улучшает соматическое состояние, качество жизни, процесс постинфарктной реабилитации. Гипертоническая болезнь входит в классическую семерку психосоматозов, психопатологические расстройства невротического типа выявляются у 45 — 80 % больных ГБ. Наиболее часто при ГБ наблюдается высокий уровень тревоги, который отражает дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического отдела нервной системы. ГБ, являясь классическим фактором риска ИБС, у больных с ПКС имеет аддитивное значение в формировании патологического дезадаптивного постинфарктного ремоделирования миокарда и его последствий. И, несомненно, у пациентов ПКС в сочетании с ГБ имеет место синергизм психосоматических расстройств, интегральным функциональным показателем которого являются суточные колебания АД. Больные ПКС с ГБ получали антигипертензивную терапию с адекватным контролем показателей АД в обеих группах, вместе с тем, включение адаптола в дополнение к антигипертензивной терапии больных ПКС с ГБ сопровождалось более выраженной позитивной динамикой значений вариабельности САД и ДАД в дневной и ночной период в сравнении с группой плацебо (табл. 2). Так, в первой группе показатели ВСАДд и ВДАДд снижались на 23,1 % и 27,5 %, во второй — на 11,2 % и 12,3 % соответственно; значения ВСАДн и ВДАДн в группе ПКС, получавшей адаптол, снижалось на 20,7 % и 20,1 %, в группе плацебо — на 15,9 % и 11,6 % соответственно. В. Н. Коваленко и соавт. получены аналогичные данные при лечении адаптолом больных ГБ и НПД, что в сочетании с позитивными сдвигами вариабельности сердечного ритма отражало восстановление симпато-парасимпатического дисбаланса с уменьшением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Повышение вариабельности АД ассоциируется с увеличением частоты неблагоприятных сердечно сосудистых событий и является существенным предиктором поражения органов-мишеней. Снижение вариабельности АД при дополнительном приеме адаптола свидетельствует об уменьшении симпатического тонуса и связанных с ним вазопрессорных влияний, что способствует снижению риска сосудистых осложнений у больных ГБ, перенесших ОИМ. Коррекция липидного обмена у больных, перенесших ОИМ, входит в обязательную программу вторичной профилактики. Анализ полученных результатов (табл. 2) свидетельствует, что в первой группе больных достоверно снижались следующие показатели липидограммы: ОХС – на 19,5 %, ХСЛПНП – на 33,6 %, ТГ -на 21,9 %, увеличивался показатель ХСЛПВП —-на 33,05 %, отмечалась недостоверная тенденция к снижению ХСЛПОНП.

Динамика качества жизни и толерантности к физической нагрузке у больных с постифарктным кардиосклерозом
в зависимости от терапии адаптолом (M ± m)

Во второй группе больных, которые в составе стандартной терапии получали статины, происходили аналогичные изменения, однако их выраженность была меньшей: уровень ОХС снижался на 13,2 %, ХСЛПНП – на 19,6 %, ТГ — на 15,9 %, значение ХСЛПВП увеличивалось на 17,9 %. Усиление выраженности гиполипидемического эффекта комбинации статинов и адаптола (1 группа) в сравнении со статинами (2 группа) свидетельствуют о специфическом действии адаптола в коррекции нарушений липидного спектра, что представляется особенно важным у больных, перенесших ОИМ. Имеются предпосылки для антиоксидантных свойствах адаптола: молекула адаптола состоит из двух фрагментов молекулы мочевины, которая является природным метаболитом и относится к антиоксидантам. Характерной патогенетической чертой ИБС, в том числе ПКС, является оксидативный стресс, то есть дисбаланс между усиленным образованием свободных радикалов и снижением уровня антиоксидантной защиты. В результате лечения уровень Imax, показателя интенсивности прооксидантных процессов в первой группе снижался на 49,2 %, во второй — на 32,6 %; уровень 1кон, отражающий антиоксидантную активность, увеличивался на 31,3 % и 23,9 % соответственно (табл. 2). Все изменения были достоверны, более выраженный эффект у больных 1 группы свидетельствует о суммарном позитивном влиянии на процесс свободнорадикального окисления стандартной терапии в сочетании с адаптолом в сравнении с пациентами, получавшими только стандартную терапию. Кроме вышеприведенного, больным с ПКС до и после лечения проводились ЭКГ, ЭХОКГ, определение уровня ACT, АЛТ, глюкозы, креатинина в крови. Позитивные изменения ЭКГ, ЭХОКГ в обеих группах были аналогичными; биохимические показатели в обеих группах практически не менялись.

Таким образом, в настоящее исследование целеноправленно были включены больные с ПКС, имеющие такие психопатологические симптомы как тревожно-астенический, тревожно-фобический, высокий уровень личностной тревоги. Известно, что тревожный синдром часто выступает как продромальный признак такого более тяжелого расстройства, как депрессия. В связи с этим назначение анксиолитиков, направленных на редукцию психосоматических симптомов тревоги, является необходимым при лечении тревожных и депрессивных проявлений ПКС. Выбор адаптола был продиктован его особым качеством, отличающим его от бензодиазепиновых анксиолитиков, а именно — отсутствием «поведенческой токсичности», то есть сонливости в дневные часы, миорелаксации, нарушений внимания и координации движений, отсутствия зависимости и ограничения физической и психической активности. Психокоррегирующие действия адаптола у больных ПКС в сравнении с группой, в которой адаптол не назначался, проявлялось достоверным снижением количества тревожно-невротических жалоб, улучшением фона настроения, нормализацией сна, а также уменьшением частоты приступов стенокардии, вариабельности АД в дневное и ночное время, повышением толерантности к физической нагрузке. Улучшение интегральных функциональных показателей при лечении ПКС адаптолом происходит благодаря не только коррекции психологического статуса, но и позитивного влияния на вегетативную регуляцию. В. Н. Коваленко с соавт. показали, что назначение адаптола в комплексной терапии ГБ и НЦД способствовало увеличению параметров ВРС с уменьшением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), восстановлением баланса ВНС и нормализацией вегетативной регуляции сердечной деятельности. Несомненно, эти качества адаптола весьма полезны и при лечении больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно на фоне гипертонической болезни. Атеросклероз коронарных артерий и проатерогенные нарушения липидного обмена имеют ведущее значение как в возникновении ОИМ, так и в течении последующего постинфарктного периода. В настоящем исследовании показано потенцирование адаптолом положительной динамики липидного спектра, которое заключается в более выраженном снижении ОХС, ХСЛПНП, ТГ, увеличении уровня ХСЛПВП при комбинированной терапии ПКС с включением адаптола в сравнении с комбинированной терапией без адаптола.

Динамика показателей суточного монирирования АД, липидного спектра, антиоксидантной активности
в зависимости от лечения адаптолом (M ± m)

Примечание.*p < 0,05;**p < 0,01 в сравниваемых группах до и после встречи.

Специфическое оригинальное гиполипидемическое действие мебикара в эксперименте, а также у больных с гиперхолестеринемией, с постинфарктным кардиосклерозом, принимающих бета-блокаторы, доказано в исследовании И. В. Зимаковой и соавт.. Обращает внимание антиоксидантное действие адаптола, которое проявилось угнетением процесса пероксидации (1кон) _и одновременной активацией антиоксидантной защиты (1мах). По данным Л. О. Громова и соавт., в механизмах действия адаптола присутствует прямой антиоксидантный эффект, который заключается в способности тормозить пероксидацию не только липидов, но и белков. Связь постинфарктного ремоделирования и свободнорадикального окисления определяется участием свободных радикалов как в механизмах атерогенеза, так и в патогенезе периинфарктной ишемии миокарда. Во-первых, вследствие оксидативного стресса образуется увеличенное содержание липоперокси дов и ЛПНП, окисленные ЛПНП резко увеличивают атерогенный потенциал. Во-вторых, при остром инфаркте миокарда вокруг зоны инфаркта увеличивается образование катехоламинов, ангиотензина II, альдостерона, эндотелина-1, iNOS — индуцированного N0, натрийуретических пептидов, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-1/3 и др. Одним из эффектов нейрогормонов и иммуномодуляторов является запуск высокореакционных форм кислорода, потенцирующих кардиотоксические эффекты. После перенесенного инфаркта активация указанных факторов продолжается длительное время, от их интенсивности зависят темпы постинфарктного ремоделирования миокарда. В связи с этим специфический антиоксидантный эффект адаптола имеет важное значение как для снижения образования высокореакционных липопротеидов, так и улучшения репаративных процессов в постинфарктном миокарде. Фармакодинамические преимущества мебикара (адаптола) как стресспротективного средства и адаптогена можно суммировать следующим образом: вегетостабилизирующее действие в сочетании с мягким транквилизирующим и аналгетическим эффектами, антиоксидантные свойства, нейрометаболические эффекты с последующим ноотропным и антиастеническим действием, гиполипидемический эффект в сочетании с регуляторным влиянием на сердечно-сосудистую систему (улучшение сократимости миокарда, коронарного кровотока, метаболизма сердечной мышцы), вазотропные эффекты с нормализацией проницаемости сосудистой стенки.

Таким образом адаптол у пациентов с ПКС способствует не только улучшению психосоматического статуса, но и уменьшению частоты приступов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению метаболического профиля, что позволяет считать целесообразным его назначение в комплексной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.