Стресс и артериальная гипертензия. Применение адаптола в комплексном лечении пациентов с артериальной гипертензией

• Черняк С.В.,
• Ливенцева М.М.,
• Нечесова Т.А.,
• Павлова О.С.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

Данные эпидемиологических исследований, проведенных в последнее время, свидетельствуют, что для современного индустриального общества характерной чертой является повышенное артериальное давление (АД). В качестве основных факторов риска развития артериальной гипертензии (АГ) выступают наследственная предрасположенность к повышению АД, избыточный вес, низкая физическая активность, большое потребление поваренной соли и алкоголя, курение, высокая стресс-реактивность.

Психологический стресс в течение длительного периода рассматривается как фактор риска развития АГ и ассоциируется с увеличением риска возникновения заболевания более чем в 2,4 раза [15]. Повышенная активность центральной нервной системы (ЦНС) играет существенную роль в становлении и прогрессировании АГ.

Особенно важна ее значимость при хроническом стрессе [11]. Точные механизмы развития АГ на фоне стресса остаются до конца не выясненными, однако установлена важная роль гиперсимпатикотонии и центральных механизмов, модулирующих действие ангиотензина II [16]. Пусковым фактором в развитии АГ при стрессовых воздействиях служит активация симпатоадреналовой нервной системы, в последующем приводящая к запуску ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), потенцирующая также эндотелиальную дисфункцию, процессы сосудистого воспаления, атерогенез и инициирующая поражение сердечно-сосудистой системы.

Адаптол® оказывает антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонин- и ГАМК-ергических механизмов мозга, что приводит к выраженному вегетостабилизирующему, умеренному транквилизирующему и умеренному ноотропному эффектам. Под влиянием адаптола происходит улучшение умственной и физической работоспособности.

Теория стресса была разработана Гансом Селье, который обозначил его как «общий адаптационный синдром», развивающийся в ответ на действие различных по качеству, но относительно сильных раздражителей. Главным проявлением этого синдрома можно назвать значительную активизацию высших вегетативных центров и, как следствие, адренергической и гипофизарно-адреналовой систем. Концепция стресса была развита Ф.З. Меерсоном, определившим стресс как реакцию, возникающую при воздействии на организм не только экстремальных, но и просто новых факторов окружающей среды. Ф.З. Меерсон рассматривал стресс как одно из звеньев в механизме адаптации.

Основоположниками теории патогенеза АГ традиционно много внимания уделялось роли повышенной активности центральной нервной системы в становлении и прогрессировании АГ. Г.Ф. Ланг еще в 1947 году писал, что «в основе гипертонической болезни следует предполагать состояние патологической инертности, или застойности процессов раздражения высших, регулирующих кровяное давление, нервных центров» [5]. В рамках психосоматического подхода к изучению патогенеза АГ была показана роль психогенных факторов в ее возникновении и течении, так как одним из механизмов повышения АД является нарушение психофизиологической саморегуляции. Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса выявляется у пациентов с различными психопатологическими изменениями.

Ведущее место среди этих состояний занимают пограничные психические расстройства, в частности невротические и неврозоподобные, представленные тревожным, депрессивным, ипохондрическим, неврастеническим и истерическим синдромами либо их сочетанием. Эти состояния наблюдаются у 60–80% пациентов с АГ, они оказывают отрицательное влияние на течение заболевания, являются одной из причин снижения работоспособности, требуют особого подхода к лечению. Обычно выделяют две группы расстройств. Первая – психогенные, тесно связанные с реакцией на болезнь, вторая – неврозоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной зависимости от течения АГ.

Существует две точки зрения. Согласно одной из них, ведущую роль в развитии психических расстройств при АГ играют особенности личности, а не вторичные изменения центральной нервной системы, возникающие вследствие длительного повышения АД. Согласно другой точке зрения, пограничные психические расстройства возникают соматогенно, так как длительная АГ способствует формированию невротических реакций и неврозоподобных состояний. Серьезного внимания заслуживает концепция кольцевой зависимости, рассматривающая соматические и психические расстройства при АГ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического заболевания и психических расстройств.

Тревожность как один из самых частых синдромов у пациентов с АГ представляет первую стадию реализации стрессорного ответа организма. При воздействии хронического стресса формируется дисбаланс различных нейромедиаторных систем мозга, в результате чего тревожность превращается в синдром тревоги, оказывающий деструктивное действие на психоэмоциальную сферу человека. При прогрессировании нейромедиаторного рассогласования и нарушении центральных механизмов регуляции формируется стойкая дисфункция вегетативной регуляции в ЦНС, приводящая к развитию психосоматических расстройств, в том числе АГ.

Развитие тревоги не является результатом дисфункции одной нейромедиаторной системы, но отражает дисбаланс различных нейромедиаторов на разных уровнях структурнофункциональной организации [20].

Корреляция нарушений функций ЦНС при психосоматических заболеваниях, к которым относится и АГ, обязательно должна включать воздействие на проявления основных клинических синдромов, связанных с расстройствами адаптации. При лечении пациентов с АГ, сопровождающейся пограничными психическими расстройствами, обычно используются ноотропные средства и транквилизаторы. Учитывая побочные эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, предпочтение необходимо отдавать небензодиазепиновым анксиолитикам и адаптогенам, которые не вызывают миорелаксации, мнестические расстройства и синдром зависимости [4]. К таким препаратам относится Адаптол® («Олайнфарм», Латвия). Адаптол® оказывает антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонин- и ГАМК-ергических механизмов мозга, что приводит к выраженному вегетостабилизирующему, умеренному транквилизирующему и умеренному ноотропному эффектам. Под влиянием адаптола происходит улучшение умственной и физической работоспособности. Препарат оказывает также антигипоксический и анальгетический эффекты, усиливает адаптогенную активность, проявляет антистрессовое и стресспротекторное действие. Адаптол® близок к естественным метаболитам организма (его молекула представляет собой фрагменты двух метилированных остатков мочевины), не является ксенобиотиком, что повышает его безопасность, принимается независимо от приема пищи и может сочетаться с большинством лекарственных препаратов. Важными свойствами адаптола является отсутствие синдромов привыкания и отмены, а также серьезных побочных эффектов. Главным отличием адаптола от классических анксиолитиков является сочетание системных нейромедиаторных и клеточных механизмов действия [1].

В данной статье изучен терапевтический потенциал адаптола (мебикара) в отношении коррекции повышенной тревожности и вегетативной дисфункции, а также его влияние на переносимость психоэмоциональной нагрузки и показатели контроля АД у пациентов с АГ II степени.

Материалы и методы

В исследование было включено 60 пациентов с АГ II степени, не достигших целевого уровня АД с помощью предшествующей терапии. Критериями включения пациентов в исследование был повышенный уровень тревожности (>30 баллов по шкале Спилбергера – Ханина).

В исследование не включались пациенты с симптоматической АГ, хронической сердечной недостаточностью, тяжелыми соматическими заболеваниями, сахарным диабетом, а также имевшие в анамнезе инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее 6 месяцев и онкологические заболевания.

Всем пациентам в течение 2 месяцев назначалась двухкомпонентная комбинированная антигипертензивная терапия (АГТ): фиксированные комбинации лизиноприла / амлодипина или периндоприла / амлодипина в сопоставимых среднесуточных дозах. Пациенты основной группы (n=30) дополнительно получали Адаптол® («Олайнфарм», Латвия) в дозе 500 мг 3 раза в сутки. Экспериментальные группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям (табл. 1).

Оценку уровня тревожности проводили по методике Спилбергера – Ханина [3], выполняя тестирование по двум шкалам: ситуативной тревожности (тревожность в данный момент времени) и личностной тревожности (более устойчивая характеристика). Показатель тревожности по каждой из шкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом чем выше его значение, тем выше уровень тревожности: показатели, не превышающие 30 баллов, соответствуют низкой тревожности, 31–44 балла – умеренной, а 45 и более – высокой.

Состояние вегетативной устойчивости (лабильность системы терморегуляции, вестибулярного аппарата, признаки тревожности, болевые симптомы) оценивали с помощью опросника А.М. Вейна [2]. Значение оценки выше 15 баллов свидетельствовало о наличии синдрома вегетативной дисфункции.

Обследуемым лицам была проведена информационная проба (ИП) по методике Г.И. Сидоренко и соавт. [9], моделирующая психоэмоциональную нагрузку. Эффективность переработки информации, количественно отражающую выполнение функций человекаоператора, определяли с помощью коэффициента информационной переработки (КИП). Рассчитывали индекс обобщенной работоспособности (Q), который является интегральным показателем, основанным на учете самочувствия пациентов, степени прироста ДАД во время ИП, и коэффициент информационной переработки (КИП). Показатель самочувствия пациентов определяли по шкале в баллах на основании анализа его индивидуальных ощущений.

Офисное АД регистрировалось по методу Н.С. Короткова, суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось на аппарате Arteriograph 24 (TensioMed, Венгрия) с расчетом средних значений систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь, вариабельности АД. Пороговыми значениями для средних величин САД/ДАД за сутки считаются <130/80 мм рт. ст., за день – <135/85 мм рт. ст., за ночь – <120/70 мм рт. ст.; для вариабельности за день – <15/14 мм рт. ст. за ночь – <15/12 мм рт. ст. [6].

Все измерения выполнялись исходно и через 2 месяца. Дополнительно проводили учет всех жалоб пациентов и оценку качества сна.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью статистического пакета STATISTICA 10 (StatSoft, США). Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (%) или M±SD, где M – среднее значение, SD – стандартное отклонение. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова – Смирнова, Шапиро – Уилка. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. Межгрупповые и внутригрупповые сравнения проводили с использованием методов параметрической либо непараметрической статистики в зависимости от характера распределения данных. Межгрупповые сравнения частотных показателей выполнены с использованием критерия Пирсона (c2).

Результаты

Исходные уровни тревожности в основной и контрольной группах были высокими и значимо не отличались. При этом в обеих группах был выявлен повышенный уровень вегетативной лабильности (31,7±13,5 и 32,6±8,5 балла – в основной и контрольной группе) (табл. 2).

Через 2 месяца комбинированной АГТ с включением адаптола средний уровень тревожности пациентов снизился с 46,2 до 38,0 балла (p<0,001), в то время как в контрольной группе существенной динамики не отмечалось (рис. 1).

Средний уровень личностной тревоги в группе, принимающей Адаптол®, снизился с 48,7 до 42,8 балла (р<0,01) при отсутствии значимой динамики в контрольной группе (рис. 2).

Назначение адаптола привело и к уменьшению выраженности вегетативной дисфункции, оцененной по шкале Вейна, как в основной, так и в контрольной группе, однако отмеченное улучшение в группе принимающих адаптол было существенно выше (рис. 3). Среднее значение этого показателя в группе, принимающей Адаптол®, снизилось на 16,7 балла, в то время как в контрольной группе – на 5,9 балла (р<0,01).

Динамика основных жалоб пациентов в ходе наблюдения представлена в таблице 3.

На фоне проводимой медикаментозной терапии в обеих группах наблюдалось улучшение общего состояния, выражающееся в уменьшении количества зарегистрированных жалоб. При этом наиболее выраженная динамика отмечена в отношении жалоб на головную боль. В группе лиц, принимающих Адаптол®, частота жалоб на головную боль снизилась с 36,7 до 6,7% случаев (р=0,005), а в контрольной – с 40,0 до 13,3% случаев (р=0,02). В целом на момент завершения наблюдения не предъявляли жалоб 60% пациентов в основной группе и 33,3% в контрольной (р=0,02). Случаев появления новых жалоб или побочных реакций, связанных с проводимой терапией, не наблюдалось.

Для выявления нарушений сна всем пациентам предлагалось оценить свой по качественным критериям: хороший, средний или плохой. Исходно пациенты сравниваемых групп не отличались по качеству сна, при этом преобладало плохое и среднее качество сна (рис. 4). Через 2 месяца терапии удельный вес пациентов с хорошим качеством сна возрос с 10,0 до 43,3% (p<0,05), а с плохим – уменьшился с 46,7 до 10% (p<0,05). В контрольной группе через 2 месяца терапии также наблюдалась положительная динамика качества сна, которая, однако, была менее выражена и не достигла статистически значимого уровня.

Случаев развития признаков заторможенности и дневной сонливости в ходе исследования не отмечено.

Продемонстрированные различия между основной и контрольной группами в динамике показателей тревожности и признаков вегетативной дисфункции подтверждают возможность их эффективной коррекции у пациентов с АГ препаратом «Адаптол»®.

При анализе реакции на информационную нагрузку исходно не было выявлено достоверных отличий прироста САД и ДАД у лиц основной и контрольной групп на 1-й, 3-й, 5-й минутах (табл. 4).

Динамика прессорной реакции при выполнении ИП после 2 месяцев приема адаптола пациентами с АГ II степени (основная группа) характеризовалась снижением прироста САД на 1-й минуте ИП (∆САД исходно – 8 мм рт. ст., ∆САД через 2 месяца – 2 мм рт. ст.; р<0,05). В процессе комплексной терапии отмечалось уменьшение подъема АД как физиологической платы за переработку чрезмерного потока информации при выполнении ИП у пациентов с АГ основной группы, что можно объяснить положительным влиянием препарата «Адаптол»® на адаптационно-компенсаторные механизмы формирования психоэмоциональной устойчивости конкретного человека, в основном за счет влияния на тревожность.

Уменьшение прессорной реакции в ответ на психоэмоциональную нагрузку при выполнении ИП не сопровождалось достоверным увеличением КИП, однако коэффициент обобщенной работоспособности Q снизился с 6,4±1,01 до 3,6±0,98 (р<0,001), что свидетельствует о повышении общей работоспособности пациентов.

Назначение комбинированной АГТ обеспечило значимое снижение офисного САД и ДАД в обеих группах исследования. Через 2 месяца терапии уровень САД и ДАД в основной группе снизился на 16,4% и 16,7%, составив соответственно 130,6±8,3 и 82,1±6,9 мм рт. ст., в контрольной группе САД и ДАД снизились на 10,6% и 8,8%, составив соответственно 137,3±7,1 и 88,6±5,5 мм рт. ст. (рис. 5, 6).

Исходные данные суточного мониторирования АД подтвердили превышение пороговых значений САД и ДАД за сутки, день и ночь как в основной, так и контрольной группе (табл. 5).

Отмечалась положительная динамика показателей СМАД у пациентов в обеих исследуемых группах. Сред-
ние величины САД и ДАД в дневные и ночные часы достоверно снизились как в основной, так и в контрольной группе, при этом в основной группе эти показатели достигли пороговых значений. Существенные изменения претерпел показатель вариабельности САД и ДАД за день и за ночь с достижением пороговых значений у пациентов, в комплексную терапию которых был включен препарат «Адаптол»®. Аналогичная динамика была получена в отношении ЧСС: достоверное снижение от 72,3 до 66,1 ударов в минуту было отмечено только в основной группе.

Обсуждение

Психосоциальные факторы являются независимыми факторами риска развития ССЗ, утяжеляют клиническое течение ССЗ и повышают риск кардиальной смерти в 3–6 раз [21]. Психологическое неблагополучие распространено гораздо шире, чем ранее предполагалось. По результатам масштабного российского многоцентрового исследования КОМЕТА (Н.В. Погосова, 2018), у пациентов с АГ и/или ИБС установлена широкая распространенность клинически выраженной тревожной и депрессивной симптоматики (25,5% и 16,3% соответственно) [7]. Кроме того, тревожно-депрессивные состояния потенцируют действие других факторов риска, являются барьерами к оздоровлению образа жизни пациентов и приему рекомендованной терапии и сопровождаются высоким риском снижения трудоспособности и инвалидизации [11].

Результаты анализа динамики АД у пациентов с АГ II степени и признаками тревожности в настоящем исследовании подтверждают данные наблюдений А.В. Сафроненко [8] и свидетельствуют, что добавление к антигипертензивным препаратам адаптола усиливает их гипотензивный эффект. Показано высоко достоверное снижение как офисного АД, так и показателей его суточного ритма.

В настоящем исследовании у пациентов основной группы отмечалось более значимое снижение вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время на фоне АГТ с включением адаптола в отличие от пациентов контрольной группы, получающих только антигипертензивное лечение. Сегодня известно, что риск развития сердечнососудистых осложнений у пациентов с АГ зависит не только от уровня АД, но и повышенной его вариабельности. По результатам клинических наблюдений и данных мета-анализа, повышенная вариабельность АД рассматривается как независимый прогностический фактор риска развития ССЗ, поражения органов-мишеней и смертности [14, 17–19, 24, 25]. Например, в проспективном исследовании K. Eguchi и соавт. (2012) установлено, что повышение вариабельности САД в ночное время более чем в 2,2 раза увеличивало риск развития инфаркта миокарда, инсульта и внезапной сердечной смерти у пациентов с АГ [14]. У молодых пациентов с АГ I степени увеличение вариабельности ≥12,8 мм рт. ст. при СМАД повышало риск развития ССО в 2,75 раза и коронарных событий – в 3,8 раза [21]. Результаты этих исследований позволяют рассматривать коррекцию повышенной вариабельности АД как одну из дополнительных целей эффективной терапии АГ [22].

Основными патофизиологическими механизмами, участвующими в увеличении краткосрочной и суточной вариабельности АД, являются нейрогуморальные нарушения, вегетативная дисфункция и изменения активности СНС, обусловленной центральной регуляцией из диэнцефальной области, ответственной также за эмоции и поведенческие реакции в ответ на стресс.

Пациенты с АГ часто имеют вегетативную нестабильность, что приводит к колебаниям АД.

При проведении повторной информационной пробы гипертензивная реакция, отражающая активность симпатоадреналовой системы, в результате комплексной АГТ с включением адаптола снижалась. Устойчивое эмоциональное возбуждение приводит к постоянной самоактивации различных вегетативных процессов. В коре и лимбических образованиях головного мозга пациентов с АГ формируется застойный очаг возбуждения, существующий гораздо дольше, чем продолжительность гипертензивной реакции [10]. Адаптол®, влияющий на лимбические образования головного мозга, гармонизирует вегетативные процессы.

Повышенная тревожность всегда сопровождается вегетативными симптомами, обусловленными повышением активности симпатического отдела НС, в том числе кардиальными – сердцебиением, чувством перебоев в области сердца, болями в области сердца. Неспецифические соматические жалобы у пациентов с АГ и тревожными расстройствами имеют сочетанное происхождение и частично обусловлены психопатологической составляющей. Преимущество адаптола в купировании неспецифических соматических жалоб связано с его положительным влиянием на центральный патогенетический механизм формирования АГ за счет адаптогенного эффекта. Дополнительным критерием эффективности адаптола, включенного в комплексную терапию пациентов с АГ, являлось также позитивное влияние на качество сна.

При применении адаптола у пациентов с повышенной реактивной и личностной тревожностью на фоне АГ отмечалось более существенное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение суток по результатам СМАД. Известно, что ЧСС является независимым предиктором неблагоприятных событий и сердечно-сосудистой смертности – увеличение ЧСС на каждые 10 ударов в минуту повышает риск ССЗ на 15% и общей смертности на 17% [13]. Повышение ЧСС ассоциируется с развитием эндотелиальной дисфункции, увеличением артериальной жесткости и пульсового давления, что приводит к дальнейшему росту САД и сопровождается повышенной нагрузкой на органымишени при АГ [23].

Более выраженное снижение вариабельности АД и ЧСС на фоне комплексной антигипертензивной терапии с включением адаптогена Адаптол® может свидетельствовать о его положительном влиянии на вегетативную регуляцию и активность симпатического отдела ЦНС у пациентов с АГ.

Заключение

Включение адаптола в суточной дозе 1500 мг в комплексную терапию пациентов с АГ II степени и расстройствами тревожного спектра в течение 2 месяцев потенцирует гипотензивный эффект антигипертензивных препаратов, гармонизирует циркадный ритм АД, повышает уровень контроля ряда прогностически значимых показателей (средних величин), а также вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время, ЧСС.

Адаптол® в дозе 1500 мг в сутки эффективно снижает тревожность и вегетативную лабильность, а также улучшает сон у пациентов с АГ, что позволяет повысить переносимость психоэмоциональной нагрузки и работоспособность пациентов, улучшить качество их жизни.

Адаптол® показал хорошую безопасность и переносимость. За время лечения адаптолом не было отмечено негативных побочных реакций.

Адаптол® в суточной дозе 1500 мг может быть рекомендован для комплексной терапии пациентов с АГ II степени и повышенной тревожностью.