Возможности адаптола в раннем постинфарктном периоде

• д.м.н., проф. М.Е. СТАЦЕНКО,
• к.м.н. О.Е. СПОРОВА,
• к.м.н. Н.Н. ШИЛИНА,
• д.м.н. Б.А. ЛЕМПЕРТ
• Е.Д. ЕВТЕРЕВА,

Распространенность тревожных расстройств при остром инфаркте миокарда (ИМ), по разным оценкам, составляет от 16,7 до 59,5%.

Постинфарктный период у людей с высоким уровнем тревожности протекает гораздо тяжелее, чаще отмечаются атипичная клиническая картина, более низкая эффективность проводимой базисной терапии и неблагоприятный прогноз. Смертность у этих больных в 2—6 раз выше, чем в общей популяции. Поэтому важно своевременно выявлять и устранять у больного ишемической болезнью сердца (ИБС) аффективные нарушения, к которым могут быть отнесены невротические, тревожноастенические и тревожные расстройства.

Среди веществ психотропного действия транквилизаторы (анксиолитические средства) являются одними из наиболее широко применяемых препаратов как в клинической, так и в амбулаторной практике. Все транквилизаторы можно разделить на 2 группы: «типичные» и «атипичные». «Типичные» транквилизаторы являются производными 1,4-бензодиазепина. Эффективно устраняя страх, тревогу, панику и нервное напряжение, большинство препаратов этой группы вызывают миорелаксацию, сонливость, мнестические расстройства и синдром зависимости. Группу «атипичных» транквилизаторов составляют различные по химической структуре и во многом с неизвестным механизмом действия лекарственные препараты, которые также оказывают анксиолитическое действие, но не вызывают миорелаксации, мнестических расстройств и синдрома зависимости . Из «атипичных» транквилизаторов в настоящее время широко применяется адаптол (АО «Олайнфарм», Латвия). Клиническими эффектами, достигаемыми в результате применения адаптола, являются выраженный вегетостабилизирующий, умеренный транквилизирующий без снижения скорости реакций, умеренный ноотропный, улучшение умственной и физической работоспособности, антигипоксический, анальгетический и как суммация перечисленного — увеличение адаптогенной активности, антистрессовое и стресс-протекторное действия. Имеются данные о положительном влиянии адаптола на липидный состав крови и оксидантный стресс.

В литературе есть единичные сообщения о возможности применения Адаптола у пациентов с тревожными расстройствами в раннем постинфарктном периоде. Однако исследований, посвященных комплексной оценке влияния препарата на показатели тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции, астении, качество сна, уровень стрессогенности, вариабельность ритма сердца у больных с тревожными расстройствами в раннем постинфарктном периоде, мы не встретили.

настоящего исследования — оценка эффективности и безопасности применения адаптола (производства компании АО «ОлайнФарм», Латвия) в составе комплексной терапии больных с тревожными расстройствами в раннем постинфарктном периоде.

Материал и методы

В исследование были включены больные с установленным диагнозом ИМ.

Критерии включения: возраст от 45 до 65 лет; наличие тревожного расстройства; 3—4-я неделя после перенесенного ИМ; наличие симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) II—III функционального класса (ФК) согласно классификации ОССН (2006); информированное согласие пациента.

Критерии исключения: тяжелые, декомпенсированные или нестабильные сопутствующие соматические заболевания и состояния, которые непосредственно угрожают жизни больного; острые психические состояния; органическое психическое расстройство (деменция или эпилепсия); эндогенные психические заболевания; злоупотребление алкоголем; одновременный или менее чем за 14 дней прием лекарственных средств, оказывающих снотворный эффект; индивидуальная непереносимость адаптола.

Все включенные в исследование 94 больных проходили стационарный этап реабилитации после ИМ. Средний возраст больных составил 57,6±0,5 года. Структура диагноза складывалась следующим образом: ИМ с зубцом Q — 57,4% больных, ИМ без зубца Q — 42,6%; постинфарктный кардиосклероз диагностирован у 19,1% исследуемых. Течение подострого периода ИМ осложнилось развитием аневризмы левого желудочка у 1,5% больных, постинфарктной стенокардией — у 14,7%, нарушениями ритма (частая желудочковая и предсердная экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий) — у 20,6%. Артериальная гипертензия отмечалась у 80,9% пациентов.

Объективные данные о состоянии пациентов были получены при физикальном исследовании, а также с помощью эхокардиографии и электрокардиографии (ЭКГ). ФК ХСН устанавливали согласно классификации ОССН и теста с 6-минутной ходьбой. Для оценки психоэмоционального состояния, проявлений вегетативной дисфункции, а также нарушений сна и уровня психологического стресса использовали специфические опросники и шкалы:

• А. Шкала балльной оценки проявлений вегетативной дистонии. Позволяет диагностировать синдром вегетативной дисфункции. Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15. В случае повышения можно констатировать синдром вегетативной дисфункции.
• Б. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Предназначена для выявления тревоги и депрессии в общесоматической практике. Шкала HADS содержит 2 подшкалы: «тревога» и «депрессия». При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0—7 — «норма», 8—10 — «субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия».
• В. Анкета субъективной оценки нарушений сна. Суммарная оценка 22 балла и более — сон нормальный, 19—21 балл — пограничные значения, менее 19 баллов — сон нарушен.
• Г. Анкета для скрининга синдрома апноэ во время сна, которая при значениях более 4 баллов позволяет с большой вероятностью подозревать у больного присутствие синдрома апноэ во сне. Шкала позволяет определить наличие противопоказаний к назначению лекарственных средств, а также оценить их безопасность.
• Д. Шкала психологического стресса Л. Ридера. При значениях от 1 до 2 для мужчин и от 1 до 1,82 для женщин уровень стресса расценивался как высокий, от 2,01 до 3 для мужчин и от 1,83 до 2,82 для женщин — как средний и от 3,01 до 4 для мужчин и от 2,83 до 4 для женщин — как низкий.
• Е. Субъективная шкала оценки астении (MFI-20). Позволяет диагностировать наличие общей, физической, психической астении, а также пониженную активность и снижение мотивации у пациента. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале. При этом сумма баллов более 12 хотя бы по одной подшкале служит основанием для диагноза «астения».

Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили на приборе ВАРИКАРД-1.41 (Россия). Запись ЭКГ осуществляли в течение 5 мин утром в состоянии покоя (через 15 мин после адаптации больного к обстановке) в одном из стандартных отведений в положении «лежа» и во время активной ортостатической пробы. Учитывали следующие показатели ВРС : SDNN (мс) — стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период; ИН — индекс напряжения регуляторных систем, с учетом величины которого определялся исходный вегетативный тонус (ваготония, нормотония, симпатикотония, гиперсимпатикотония); TP (мс²) — суммарная мощность спектра ВРС; HF, LF, VLF (%) — соответственно мощность спектра высокочастотного, низкочастотного и очень низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний; IC (усл.ед.) — индекс централизации, отражающий степень централизации управления ритмом сердца. Для обработки кардиоинтервалов использовали статистический (временной), спектральный (частотный), геометрический и автокорреляционный методы анализа .

Для оценки вегетативной реактивности обоих отделов вегетативной нервной системы проводили пробу, предложенную Р.М. Баевским . Исходный вегетативный тонус анализировали по фоновой пробе (в положении больного лежа) путем расчета индекса напряжения (ИН): нормотония — при ИН от 30 до 90 усл. ед., ваготония — ИН менее 30 усл. ед., симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы — ИН от 90 до 160 усл. ед., гиперсимпатикотония — ИН более 160 усл. ед.

Вегетативную реактивность оценивали с помощью отношения показателя ИН во время ортопробы (ИН_орт) к фоновому ИН (ИН_фон) с учетом значения фонового ИН, т.е. сравнивали интегральные показатели ритма сердца при переходе из горизонтального в вертикальное положение. При этом выделяли нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность.

Для оценки безопасности терапии регистрировали все побочные эффекты, установленные по жалобам, по данным опросников и анализу динамики продолжительности интервалов ЭКГ (PQ, QT).

Исходно включенные в исследование пациенты с тревожными расстройствами были разделены на две группы:

1-я группа, основная (n=60) — пациенты, которые в дополнение к базисной терапии (β-адреноблокатор — бисопролол, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента — эналаприл, антиагрегант — аспирин, статин — симвастатин, при необходимости диуретики и нитраты) получали по 1500—2000 мг адаптола, разделенные на 2—3 приема в течение 30±2 дня. Суточная доза адаптола определялась выраженностью симптомов тревоги и депрессии (шкала HADS). При «субклинической» — 1500 мг/сут, при «клинической» — 2000 мг/сут;

2-я группа, контрольная (n=34) — пациенты, которые получали только базисную терапию в течение 30±2 дня.

Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания, основным клинико-гемодинамическим параметрам (табл. 1). Средние дозировки препаратов базисной терапии в группах статистически значимо не различались.

Эффективность и безопасность применения адаптола оценивали исходно и через 30±2 дня от начала исследования. Для оценки безопасности регистрировались все побочные эффекты терапии, установленные как по жалобам, так и при целенаправленном расспросе и анализе динамики продолжительности интервалов ЭКГ.

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали t-критерий Стьюдента, критерий знаков и метод Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Для оценки функциональных параметров сердца всем пациентам исходно проводили эхокардиографию. В 1-й группе систолическая дисфункция была выявлена у 12 (20%) больных против 8 (23,5%) больных в группе контроля (p>0,05). В то же время нарушение диастолической функции (I и II стадии) отмечено в 100% случаев в двух группах. Причем в обеих группах преобладали больные с диастолической дисфункцией I стадии (86 и 91,2% пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно; р>0,05).

У всех пациентов, включенных в исследование, выявлены прогностически неблагоприятные типы ремоделирования левого желудочка: эксцентрическая и концентрическая гипертрофия. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка была выявлена у 81,4 и 85,3% больных в 1-й и 2-й группе соответственно, а концентрическая гипертрофия — соответственно у 18,6 и 14,7% больных (р>0,05).

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2: ФК ХСН — функциональный класс хронической сердечной недостаточности; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Таблица 2. Динамика объективных данных, интервалов ЭКГ и психологического статуса в исследуемых группах пациентов

Таблица 3. Динамика показателей вегетативной регуляции сердца

Примечание<. Здесь и в табл. 4: p<* — статистическая значимость различий между значениями Δ%. Сокращения в тексте.

Таблица 4. Динамика вегетативной реактивности

Назначение адаптола пациентам данной категории во многом продиктовано его высоким профилем безопасности: действующее вещество мебикар является близким по химической структуре к естественным метаболитам пуринового обмена.

В табл. 2 представлены основные результаты исследования. В работе подтверждена высокая анксиолитическая эффективность адаптола в составе базисной терапии ХСН. Уровень тревоги в 1-й группе снизился на 72,6%, во 2-й — на 4,4%. Среди пациентов, дополнительно принимавших адаптол, у 84% зарегистрирован значительный регресс тревожной симптоматики (снижение показателя более 75%) и в 16% случаев эффект оказался удовлетворительным (снижение показателя на 50—75%). В группе контроля в конце наблюдения у 12% больных отмечалось небольшое снижение общего уровня тревоги (удовлетворительный эффект) и у 88% пациентов сохранялась тревожная симптоматика.

Проявления симптомов депрессии, по данным шкалы HADS, у пациентов 2-й группы уменьшились на 18,2%, а в 1-й группе — на 24,4%.

Поскольку у больных с тревожной симптоматикой нарушен баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, мы провели оценку вегетативного статуса пациентов с помощью шкалы балльной оценки проявлений вегетативной дистонии. На момент включения в исследование у пациентов 1-й группы уровень проявлений вегетативной дисфункции был несколько выше, чем во 2-й, однако различие между группами было статистически незначимо (см. табл. 2). На фоне применения адаптола в течение 28—32 дней в составе базисной терапии ХСН уровень вегетативной дисфункции в 1-й группе снизился на 36,9% (р<0,05), а во 2-й группе (прием только базисных препаратов) — на 5,3% (р<0,01). Эти данные подтверждают наличие у адаптола вегетонормализующего эффекта.

Результаты исследования свидетельствуют об уменьшении стрессогенности (по данным шкалы Ридера) на фоне терапии адаптолом. Это находит отражение в купировании проявлений психологического стресса высокого уровня и среднего балла (см. табл. 2) в группе пациентов, принимавших адаптол. Так, исходно высокий уровень стресса отмечался у 52% больных 1-й группы и у 44% пациентов 2-й группы; средний уровень стресса встречался в равной мере (38%) у пациентов основной и контрольной групп; низкий уровень стресса выявлен у 10 и 18% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. К концу исследования в 1-й группе преобладал низкий уровень стресса в 82% случаев (р<0,05), средний уровень наблюдался у 18% больных, высокий уровень стресса не был зарегистрирован. Во 2-й группе при завершении наблюдения у 44% больных отмечался высокий уровень стресса, у 38% — средний и у 18% — низкий.

Купирование тревоги, депрессии и уменьшение уровня психологического стресса на фоне 4-недельного курса терапии адаптолом у пациентов в раннем постинфарктном периоде сопровождалось нормализацией сна, по результатам анкеты субъективной оценки нарушений сна (более быстрое засыпание, отсутствие частых ночных и ранних утренних пробуждений). Следует отметить, что адаптол не оказывает снотворное действие, но улучшает течение сна при его нарушениях.

В группе больных, получавших адаптол в составе базисной терапии, в результате лечения статистически значимо снизились показатели общей, физической и психической астении (см. табл. 2). Значительное улучшение (показатель общей астении после лечения стал меньше 12 баллов) наблюдалось у 32 (53,3%) пациентов, улучшение (балл общей астении уменьшился, но не достиг 12 баллов) — у 14 (23,3%), без эффекта (показатель балла общей астении не изменился) — у 8 (13,3%), ухудшение (показатель балла общей астении увеличился) — у 6 (10%) больных.

У пациентов, получавших только базисную терапию, статистически значимых изменений по данному параметру не выявлено. Значительное улучшение наблюдалось у 6 (17,6%) пациентов, улучшение — у 12 (35,2%), без эффекта — у 7 (20,6%), ухудшение — у 9 (26,6 %).

Таким образом, включение адаптола в схему лечения больных с тревожным расстройством в раннем постинфарктном периоде способствует повышению психической и физической устойчивости к стрессовой ситуации, т.е. оказывает адаптогенное и стресс-протекторное действие.

При изучении показателей ВРС исходно у пациентов обеих групп выявлено как снижение SDNN, так и уменьшение доли больных со значениями SDNN<50 мс (табл. 3). Это указывает на повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и является прогностически неблагоприятным признаком (свидетельствует о высоком риске возникновения опасных аритмий и внезапной коронарной смерти).

Включение адаптола в состав базисной терапии ХСН в раннем постинфарктном периоде сопровождалось увеличением как средних значений SDNN, так и доли больных с SDNN >50 мс. Различия по конечному результату по двум показателям в 1-й и 2-й группах статистически значимы.

Для всех обследованных больных с ХСН в раннем пости нфарктном периоде характерна выраженная централизация управлением ритма сердца. Это нашло отражение в увеличении средних значений ИН и IC в основной и контрольной группах. В то же время показатели суммарной мощности спектра в двух группах оказались сниженными за счет относительного увеличения вклада мощностей волн низкой и очень низкой частот (LF% и VLF%) и относительного снижения вклада мощности волн высокой частоты (HF%). Данные изменения свидетельствуют о стабилизации ритма сердца с переходом его регуляции с рефлекторного уровня вегетативного руководства на гуморально-метаболический.

Терапия адаптолом через 28—32 дня сопровождалась уменьшением индекса централизации на 32,9% (р<0,05), в то время как в группе контроля отмечался рост этого показателя на 12,7%. Различия по конечному результату в двух группах статистически значимы. В основной и контрольной группах по завершении исследования выявлено снижение индекса напряжения, но статистически значимо лишь в 1-й группе (р<0,05).

На фоне назначения адаптола в составе базисной терапии ХСН в раннем постинфарктном периоде наблюдалась тенденция к нормализации ВРС, что сопровождалось увеличением общей мощности спектра на 36,7%, в то время как во 2-й группе этот показатель снизился на 7,7%. Увеличение суммарной мощности спектра в основной группе происходило за счет увеличения мощности волн HF (р<0,05) и уменьшения мощности волн VLF (р<0,05), что отражало восстановление парасимпатической регуляции сердечного ритма.

Полученные данные свидетельствуют о влиянии адаптола на исходный вегетативный тонус, уменьшении симпатических влияний на деятельность сердца.

При анализе результатов пробы на вегетативную реактивность исходно в обеих группах преобладали пациенты с асимпатикотонической и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (табл. 4). К концу исследования в 1-й группе стал преобладать нормальный тип вегетативной реактивности: доля пациентов с гиперсимпатикотонией и асимпатикотонией уменьшилась, доля больных с нормальной вегетативной реактивностью увеличилась. Во 2-й группе к концу исследования гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности стал преобладающим. В конце исследования выявлены статистически значимые различия между группами по количеству пациентов с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о снижении уровня тревоги, стресса, общей астении, увеличении ВРС на фоне терапии адаптолом, что сопровождается улучшением клинического течения раннего постинфарктного периода в виде уменьшения ФК ХСН, увеличения пройденного расстояния по результатам теста с 6-минутной ходьбой (см. рисунок, а), уменьшения количества ангинозных приступов (см. рисунок, б) и кратности приема таблеток нитроглицерина (см. рисунок, в).

Результаты исследования продемонстрировали хорошую переносимость и безопасность адаптола, что выражалось в отсутствии клинически значимого изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и продолжительности основных интервалов ЭКГ (PQ, QT), а также неблагоприятного влияния препарата на проявление синдрома апноэ во сне.

Не отмечено неблагоприятного лекарственного взаимодействия адаптола с препаратами базисной терапии ХСН (нитраты, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, антиагреганты, мочегонные) у пациентов в раннем постинфарктном периоде, не выявлено признаков лекарственной зависимости после отмены адаптола.